摘要: 目的：观察运用中医药分期论治非增殖型糖尿病视网膜病变的疗效。方法：根据非增殖型糖尿病视网膜病变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期眼底的主要病理改变，在Ⅰ期以养阴清热、润燥化瘀为主；Ⅱ期以益气养阴、凉血化瘀为主；Ⅲ期以益气健脾、化浊散瘀为主。结果：经治疗后，绝大多数患者的主要症状及体征明显改善，总有效率达82.8%。
关键词：非增殖型糖尿病视网膜病变 中医药疗法 分期论治
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是糖尿病的严重并发症，以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理特征的世界性主要致盲性眼病。第三届全国眼科学会议将DR分为二型六期，即非增殖型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）和增殖型（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期）[1]。非增殖型DR如未得到及时有效治疗可发展为增殖型，最终导致永久性失明。目前西医对非增殖型DR主要是定期观察[2]，尚无较好治疗方法。近年来，笔者根据本病在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期眼底主要病理改变结合全身症状，采用中医药进行分期论治，取得了较好效果，现报告如下。
1 一般资料
本组32例中，男15例，女17例，均为双眼发病（64只眼）；年龄最小51岁，最大69岁，平均57.6岁；糖尿病病程最短5.6年，最长14.5年，平均10.3年。全部病例根据糖尿病病史和眼底检查结合眼底荧光血管造影（FFA）确诊。
2 分期论治
2.1 Ⅰ期 以“有糖尿病史，眼底见微血管瘤或合并点状出血”为主要表现。全身兼见口干舌燥或口渴多饮，消谷善饥，心烦失眠，舌红苔少，脉细数。本期多由过食辛辣炙煿或肥甘厚味，积热于胃，耗伤阴津，燥热上炎，目络受灼，故眼底见微血管瘤或点状出血；胃积燥热，故消谷善饥；燥伤阴津，故口干舌燥或口渴多饮；燥热扰心，故心烦失眠。舌、脉象均为阴伤燥热、目络不畅之征。治以“养阴清热、润燥化瘀”。基本处方：石膏30g、知母15 g、天花粉15 g、生地黄20 g、玄参20 g、葛根15 g、山药15 g、山楂15 g、丹皮12 g、赤芍12 g、三七粉5 g。每日1剂，水煎分2次服用，疗程12周。
2.2 Ⅱ期 以“有糖尿病史，病程较长，眼底见微血管瘤、点状出血合并硬性渗出或兼见视网膜水肿”为主要表现。全身兼见神疲乏力，面色少华，口干咽燥，五心烦热，舌淡苔白不润，脉虚无力或细数。本期主要因阴虚燥热，日久耗气，气阴两伤，气不运津，浊邪上犯，故视网膜水肿；气虚血脉不利，故见微血管瘤；燥热上炎，灼伤目络，血溢络外，故见点状出血；热炼津液，故见硬性渗出；全身症状及舌脉均为气阴两虚、脉络瘀阻之象。治以“益气养阴、凉血化瘀”。基本处方：黄芪30g、党参30 g、麦冬15 g、石斛15 g、玄参20 g、丹皮12 g、赤芍12 g、丹参20 g、五味子6 g、山药20 g、鸡内金10 g、山楂15 g、苡仁20 g、车前15 g。每日1剂，水煎分2次服用，疗程12周。
2.3 Ⅲ期 以“有糖尿病史，病程较长，眼底见微血管瘤、点状出血、硬性渗出合并软性渗出或兼见视网膜水肿”为主要表现。全身兼见头重头昏，目眩眼朦，神疲乏力，精神倦怠、胸闷胀满、纳呆便溏，舌淡苔白腻，脉濡滑。本期主要是因素体脾虚或过食肥甘或治疗失当，过用寒凉，脾胃受损，运化失司，水浊上泛，故视网膜水肿及软性渗出；气虚摄血无力，血溢络外，故眼底见点状出血；气虚行血无力，目络滞涩，故眼底见微血管瘤；全身症状及舌脉均为脾虚气弱、痰瘀阻络之象。治以“益气健脾、化浊散瘀”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆基本处方：党参20g、黄芪25 g、陈皮10 g、法半夏10 g、茯苓15 g、神曲10 g、山楂10 g、苡仁20 g、白术15g、泽泻12 g、丹参20 g、川芎12 g、葛根20 g、甘草6 g。每日1剂，水煎分2次服用，疗程12周。
3 治疗结果
3.1 疗效观察指标
3.1.1 视力（矫正）检查
采用标准对数远视力表检查，治疗始末均以矫正视力为准并予以记录。
3.1.2 眼底检查
用直接检眼镜观察视网膜微血管瘤、出血及渗出等体征，治疗始末各记录一次。记录方法:散瞳后眼底检查无异常，计0分；眼底微血管瘤较少、出血呈点状或小片状且范围小、眼底硬性或软性渗出范围小者，计1分；眼底微血管数目较多不易计数、有明显的点、片状出血及硬性或软性渗出超过两个象限者，计2分。
3.2 疗效评定标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[3]制定。显效：视力在原有基础上提高4行及以上者,和/或眼底情况由2分改善为0分者；有效：视力在原有基础上提高2行或3行者，和/或眼底情况由2分改善为1分者或1分改善为0分者；无效：在原有基础上提高2行以下者和/或眼底病变未改善者。
3.3 结果
显效11只眼，有效42只眼，无效11只眼。总有效率82.8%。
4 讨论
糖尿病视网膜病变（DR）属中医瞳神疾病范畴，类似古代中医眼科“视瞻昏渺”、“云雾移睛”等病变。中医各家对本病主要病因病机比较一致的认识是阴虚内热→气阴两虚→阴阳两虚，血瘀、痰湿是眼底病变发展过程的重要兼症，并且血瘀贯穿病程的始终，是本虚标实、虚实夹杂之证[1]。对单纯非增殖型DR患者，目前西医主要是观察，以中医药治疗为主。对非增殖型DR伴黄斑水肿及环形渗出和增殖型DR患者以激光光凝为主，中医药疗效较差[1,4]。中医对非增殖型DR的治疗以全身辨证与眼底辨病相结合，但证型较多、尚无统一辨证分型、观察时间及指标不一、疗效标准各异导致疗效难以比较等不足[1]。笔者在现代DR分期的基础上根据非增殖型DR各期眼底的主要病理改变结合全身表现确立基本证型、治法、基本方药及疗效评定标准，分期论治非增殖型DR，以克服上述治疗方法的不足。
5.结论
根据非增殖型糖尿病视网膜病变各期主要病理改变进行分期论治，Ⅰ期基本证型为阴虚燥热、目络不畅，治以养阴清热、润燥化瘀；Ⅱ期基本证型为气阴两虚、脉络瘀阻，治以益气养阴、凉血化瘀；Ⅲ期基本证型为脾虚气弱、痰瘀阻络，治以益气健脾、化浊散瘀。上述治疗方法经临床实践证实，有较好疗效，是治疗非增殖型DR的较好方法。
参考文献
[1] 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2003,11(2):481.
[2] 张梅芳，詹宇坚,邱波.眼科专病中医临床诊治[M].北京：人民卫生出版社,2005,2（2:):201,212,213.
[3] 郑莜萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社,2002.4(1):312—316.
[4] 张承芬.眼底病学[M].北京:人民卫生出版社,1998,1(1):251.
论文作者:何文清
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年3期
论文发表时间:2018/4/19
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