期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
叶润英 饶玲铭 王小云通讯作者
广州中医药大学第二附属医院 广东 广州 ５１０４０５
【中图分类号】R７５８【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０１８４－０２
中医之通法有广义、狭义之分,狭义通法仅指下法,广义“通”法则包括理气、活血、解郁、散寒、通阳、宣痹等多种治法.通法与中医治病历来重视“因势利导”、“给邪出路”的思想相得益彰.瘀血、痰浊等病理因素引起的妇科疾病在临床上相当多见,且妇科解剖位置偏于下焦,那么通法必然在妇科上有一定的临床实用价值.
１ 理论基础１．１ “通”是保持气、血、津液正常运行的基础气是不断运动着的具有很强活力的精微物质.升、降、出、入是其运动的基本形式.脏腑经络的功能活动有赖于气的正常运行.如?灵枢?云“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休”,如果运行受到阻碍,可导致气滞、气逆、气闭,血是营养和滋润全身的红色液态物质.在脉管中运行不息,流布全身,如果运行不畅,或受阻于脉管之内、或溢于脉管之外,易产生血瘀、出血,津液是人体内正常水液的总称.通过脾的散精、肺的通调水道、肾的蒸腾气化, 以三焦为通道运行于全身各处,如津液的运行排泄发生障碍,就会产生水、湿、痰、饮等.
１．２ “通”是维持脏腑功能正常活动的保障人体是以五脏为中心的整体,心主血脉,肺宣发肃降、通调水道,脾主运化,肝疏泄气机,肾气化水液,“若五脏元真通畅,人即安和”.如果五脏“通”的状态发生改变,就会出现心血瘀阻、肺失宣降、脾失健运、肝气郁结、水湿停聚等多种病变,六腑“以通为用,以降为和”,饮食物的摄入、吸收、排泄,水液的运行、输布,尿液、胆汁的排泄都必须通畅,无论哪一个环节失常都会导致疾病的发生,胃失通降,则生痛、胀,或呕吐、呃逆、嗳气;大肠失于通降,则传导变化功能失调,致排便不畅、便秘;胆腑失于通降,则胁肋胀满疼痛、腹胀、呕吐、黄疸; 小肠失于通降,则影响二便排泄,影响食物消化吸收;膀胱失于通降,则排尿不利,出现尿痛、涩、频、急、潴留.
２ 通法在妇科疾病中的应用妇人以血为本,以血为用,其经、带、胎、产、乳均离不开血的源泉,无不与血的盛衰畅滞有关.血气和调,任通冲盛,胞宫藏泄适度,血脉流通,则百病不生.反之,则诸病生焉.故妇科表现出不通的最为常见的形式就是瘀.血液运行不畅,凝滞于脉道之中,或体内留有离经之血未能吸收消散者,均可形成瘀血.导致血瘀的原因很多,如寒凝致瘀、肝郁气滞、气虚血瘀、痰浊阻络等. 瘀血形成以后,反过来更阻碍血脉之运行,脏腑缺血,导致功能失调,引起疾病.妇女由于有月经与产褥的关系,容易积血为病,出现月经失调、痛经、闭经、崩漏、经行吐衄、经行头痛、经行乳胀、不孕、癥瘕等病证.王小云教授根据女性生理病理特点,指出不论血寒、血热、血虚、气滞、气虚、痰浊、湿邪等,其相伴病理或最终病理结局均呈现不同程度的气滞血瘀,王师认为凡是以疏通气血,祛瘀通滞而令气血通畅的治法都可称通法.但治疗时必须根据瘀滞不通的不同属性,采用不同的具体治法,分而治之,有的放矢.故王师在临床上善用通法,每获奇效.
３ 王小云教授临证善取通法３．１ 瘀者致痛,通以达之盖人身气血阴阳相贯,如环无端,畅流不息,流布于脏腑,灌输于经络,若外感于六淫之邪;或内伤于饮食、情志、体虚;或因跌仆、外伤及手术等均可直接或间接地导致人体脏腑功能失调,经脉闭阻,气机阻滞,不通则痛矣.痛证首见于?内经?提出:“五脏卒痛,其病机是寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”.清代医家王清任说“血受热则煎熬成块”,指出了邪热致瘀的机理.唐容川则认为凡出血即为离经之血,也为瘀血,其能阻滞经络产生疼痛.即所谓“不通则痛”,不通的意思是指气血受到某种因素的影响,产生郁滞、冲逆和瘀结等病变,因而形成脏腑、经络等局部疼痛”.妇科痛证是许多妇科疾病的常见症状.基于“不通则痛”的病理特点,确立通则不痛的治疗原则,故制定相应的通利止痛法.何为通利凡消除一切使血液瘀滞的因素,并使之通畅者,皆为通利.此亦即李东垣所谓的“病随利减,
当通其经络,则疼痛去矣.”临证治宜理气活血化瘀为主,以膈下逐瘀汤加减. 当归、川芎、丹参、桃仁、红花活血行瘀,香附、乌药、延胡索理气,芍药、甘草缓急,气顺血调则疼痛自止.因于寒者,应温通之,加入肉桂、艾叶、附子,小茴香;因于热者,宜通下化之,使邪有路,重用毛冬青、酒大黄,枳实,川朴等;宿瘀内结者,加五灵脂、三棱、莪术化瘀消积.对于以此法治疗妇科实证所致的痛证,无不收效. 病案举例患者李某,女,３６岁.主诉:腹胀痛１０天. 现病史:患者因１０天前盆腔炎出现下腹胀痛,伴腰酸痛,现疲倦乏力,饮食一般,睡眠欠佳,大便秘结,小便常,腹胀大便后改善,形体偏瘦,性情急躁, 面色青暗,口唇暗红,舌淡暗苔白,舌底脉络增粗,脉弦细.既往史:体健,否认重大内科疾病史.过敏史:无体格检查:心肺听诊无异常,妇检:子宫颈举摆痛,子宫触痛,双侧附件增厚压痛.辅助检查:妇科B超示:子宫及双侧附件无异常,盆腔少量积液.血沉３０mm/h,CRP２０.
中医诊断:盆腔炎(气滞血瘀) 西医诊断:盆腔炎初诊(２０１４年０５月２８日) 治法:理气化瘀方药:台乌１０g白芍１５g香附１０g吴茱萸５g当归１５g大黄炭１０g川芎５g淮牛膝１０g水煎内服,共７剂复诊:(２０１４年０６月１０日) 患者自服药后腹痛腹胀之症状明显减轻,胃纳可,二便可,舌暗红苔稍厚脉沉.治法:活血化瘀方药:续服上方,连服１月. 按语:本病属痛证,痛与不通有关,与气机有关,与乙状结肠滞结有关,气机不畅与情志及宿便有关,?黄帝内经?云:喜怒伤气,寒暑伤形,本病核心病机是气机不通,故治疗上以疏通为法,需配合养肝舒肝气,以迎合生理周期.
３．２ 因虚致痛,补虚温通“不荣则痛”是因气血阴阳不足,人体脏腑脉络失于温养濡润而引起的疼痛.用不得荣养来解释虚痛的机理,历代医家已有颇多论述.如?景岳全书?? 心腹痛?中论:“凡治心腹痛证,古云痛随利减,又曰不通则痛,此以闭结坚实者言其有因虚而作痛者,则此说更如冰炭.”张景岳认为,不通则痛只是痛证的病理之一,而不是全部,因虚致痛与不通致痛为冰炭不容,并提出虚痛必补的治法,曰:“凡属诸痛之虚者,不可以不补也”,从而对“不荣”引发的疼痛有了较为深刻的认识.鉴于虚证疼痛其因皆属于虚(不充、不荣、不温、不润),是因虚致痛,故遵循“虚则补之”的治则,确立补虚治痛法.临证从补益气血阴阳着手,
以六味地黄丸、归脾丸为基本方,气血不足者补益气血,首选归脾丸调治;气阳亏虚者补气温阳,宜以桂附地黄丸化裁;阴血不足者荣养滋润,以归芍地黄丸增损;阴虚火旺者滋阴清热,应投知柏地黄丸加减,从而使气血充盈,阴阳协调,运行畅通,疼痛自除. 病案举例患者吴XX,女,５８岁,主诉:术后下腹胀痛３天. 现病史:患者因多发性子宫肌瘤及肌瘤红色变性在我院行开腹全子宫切除术＋盆腔粘连松解术,术后第２天出现下用胀伴大便不通等症状,经腹平片诊断为术后低位性肠梗阻,予常规放置胃管以行胃肠减压、大承气汤灌肠及电针双侧足三里处理,腹胀痛情况未能缓解,伴有腹部绞痛,患者面色晦暗,四肢不温,舌淡暗苔薄脉沉.
体格检查:心肺腹未及异常,腹部膨隆,肠鸣音弱,全腹无压痛及反跳痛. 辅助检查:腹平片:低位性肠梗阻.血尿常规、生化均正常. 中医诊断:肠结证候证断:中焦虚寒西医诊断:术后肠梗阻治法:温阳健脾通腑方药: 北芪６０白术１５党参１５肉桂１０ 熟附子１５(先煎)干姜３０酒大黄１５(后下) 水煎内服,共３剂中药灌肠方: 大黄１０(后下)枳实１５干姜１５陈皮３０ 水煎成１００ml灌肠,共３剂复诊:２０１３年１１月２４日患者服药当天晚上放屁２个,腹胀减轻,腹部绞痛明显好转,查体:肠鸣音可及２次/分,腹部无压痛及反跳痛,舌淡暗苔薄白脉沉.中药继予温阳健脾通腑治疗,原方再服并原方灌肠各２剂后症状全部缓解,肠鸣音正常,复查腹平片提示下腹无腹梗阻. 按语:该病人是妇科肿瘤手术后肠梗阻引起腹痛,其核心病机是中焦虚寒所致,寒属阴邪,性质凝滞,寒主收引,其致病特点是易伤阳气,凝滞气血,导致患者出现腹部绞痛,面色晦暗,四肢不温,舌淡暗脉沉等寒凝收引表现.寒邪引起疼痛的原理在?素问．举痛论?就有明确解释:“寒气入经而稽迟,泣而不行,
客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”.治疗宜用温阳健脾通腑之法,用肉桂、熟附子、干姜等温性中药驱逐寒邪,复通血脉;酒大黄逐寒通腑, 让邪有出路;北芪、白术、党参健脾益气,以扶正袪邪,内外合治,疗效立显. ３．３ 情郁不孕,消导疏通?素问?云:“百病皆生于气也”.情志因素导致不孕症是通过其对脏腑功能的影响来实现的,其主要的中介机制是“气机紊乱”.因此,肝的疏泄功能失常是情志因素导致不孕的关键,正如?济阴纲目?中云:“裨妾多郁,情不宣畅, 经多不调,故难成孕.”而情志舒畅,肝气疏泄,有助受孕.?万氏妇人科??种子章?曰:“种子者?? ??女则平心定气以养其血?? ??忧则气结,思则气郁,怒则气上,怨则气阻,血随气行,气逆血亦逆.此平心定气,为女子第一紧要也.”素性忧郁,性格内向,或七情内伤,情怀不畅;或由于婚久不孕,承受家庭、社会和自身的心理压力致令情绪低落,忧郁寡欢,气机不畅,互为因果,加重肝气郁结,
以致冲任不能相资,月事失调,排卵不畅,则不能摄精成孕.?景岳全书??妇人规??子嗣类?曰:“产育由于血气,血气由于情怀,情怀不畅则冲任不充,冲任不充则胎孕不受.”其次,肝郁克伐脾土,脾伤不能通任脉而达带脉,任、带损伤, 胎孕不受.正如清??傅山?傅青主女科??种子??嫉妒不孕?中曰:“妇人有怀抱素恶,不能生子者?? ??是肝气郁结乎! 其郁而不能成胎者,以肝木不舒,必下克脾土,而致塞脾土之气,塞则腰脐之气必不利.腰脐之气不利,必不能通任脉而达带脉,则带脉之气亦塞矣.带脉之气既塞,则胞胎之门必闭,精即到门, 亦不得其门而入矣.”再者,肝郁日久,气行郁滞,冲任气血失于畅达而瘀滞于内,瘀血内阻,阻碍卵子顺利排出,亦导致不孕.妇人情志不畅所致的不孕,治则当以疏肝解郁为主,佐以养血理脾,同时注意情志的调节.张仲景?金匮要略?云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾.”?济生方?亦云:“?? ??妇女血衰而气旺,是谓夫病妇疹,皆使人无子.治疗之法,女子当养血抑气,以减喜怒.”肝气条达则血脉流畅,经期如常;脾气健运则营血充足,冲任得资,如此则妇人得以有孕.正如清??傅山?傅青主女科?所云:“解肝气之郁,宣脾气之困,而心肾之气亦因之俱舒.所以腰脐利而任带通达,不必启胞脉之门,而胞脉自启.病案举例
患者王XX,女,２８岁.主诉:结婚两年,未采取避孕措施而一直未孕.现病史:患者１４岁月经初潮,开始尚规则,近４年月经稀发,甚至停闭(最长时间８个月),用黄体酮等治疗则月经来.末次月经２０１２年１０月１３日,量少,色暗红,夹有少量血块,伴腹痛,喜暖喜按.白带量多,质稀如水.并诉近来体重明显增加,面部痤疮明显,伴有腰部酸痛,纳眠尚可,大便干,小便正常,舌质淡红、舌体胖大、苔白腻,脉滑.查B超提示:双侧卵巢可见２０个以上大小不等的卵泡,最大直径０．６cm.经外院诊断为多囊卵巢综合征,经治疗１年余效果欠佳,前来本院就诊.体格检查:心肺腹未及异常.辅助检查:B超提示:双侧卵巢可见２０个以上大小不等的卵泡,最大直径０．６cm.
中医诊断:不孕症证候证断:气滞血瘀夹痰湿西医诊断:原发性不孕治法:疏肝理气,化痰袪瘀方药:苍术l０g白术l０g陈皮１５g(姜)半夏l０g香附１５g茯苓１５g冬瓜皮６０g肉苁蓉３０g２０剂,每日一剂.嘱经来复诊.二诊:２０１２年１１月９日,月经于２０１２年l１月８日来潮,量少,色暗,伴小腹隐痛,喜暖,舌脉同前.治以:活血化瘀,温经散寒.方药:当归１５g,川芎１０g,赤芍１５g,红花１５g,泽兰１５g,乌药１２g,肉桂５g,川牛膝１５g.５剂,每日一剂.经周期用药３个月后,患者月经基本规律,且体重减轻１０kg,于２０１３年２ 月２５日复查B超提示:可见一发育优势卵泡(１５mm×１１mm),遂嘱患者排卵期同房.于２０１３年２月２７日复诊,末次月经为２０１３年２月１４日,查B超提示宫内早孕,嘱其注意休息,定期检查,不适随诊.后随访已足月顺产一健康男婴.
按语:王小云教授治疗多囊卵巢综合征合并不孕症临床经验丰富,导师根据中医理论审证求因,认为本病虽病机特点是肾虚为本,痰湿瘀为标,但导师治病强调在多囊卵巢综合征的诊治过程中,临证必查患者心性,遇性情怪僻易怒者,焦虑忧心者,不仅治以药石,还必劝以良言,必要时进行中医情志治疗,疏畅肝气,调节气机,“损其肝者,缓其中”,就如刘完素所论“天癸既行,皆从厥阴论之”.
４ 小结通法即让邪有出路,可从汗出,或从呕吐而出,亦或是从小便和大便而出,一般来说,如有营卫不和的,可从汗而出,方剂可选用桂枝汤类,女性以血为用,又有周期性血海满溢和排泄,此时如果摄生不慎,感了六淫之邪,容易出现营卫不和之证,常见病是月经不调及妊娠病;如果夹有湿郁的,可从汗出和小便而出,方剂可选用五苓散类、三仁汤类、或真武汤类,常见病是肥胖型多囊卵巢综合征,慢性盆腔痛,子宫肌瘤等;如果瘀滞日久的,这种久留之瘀血可从大便而出,方剂可选用桃核承气汤类,常见妇科疾病有子宫肌瘤、盆腔炎性包块等,临床上,在辨证施治基础上注意让邪有出路,显效会更快.正如叶天士说:“奇经为病,通因一法,为古圣之定例”,大可借鉴.
论文作者:叶润英 饶玲铭 王小云通讯作者
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
标签：气血论文; 肝气论文; 脏腑论文; 患者论文; 不畅论文; 疼痛论文; 方药论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;