南方医科大学附属衡阳医院麻醉科 湖南衡阳 421001
【摘 要】目的 研究患者在进行二尖瓣置换术过程中，丙泊酚和依托咪酯对心肌的影响。方法 选择二尖瓣置换术病例32例，将其随机分为观察组和对照组。按照分组分别采用依托咪酯及丙泊酚作为麻醉镇静剂。记录两组HR、SBP、SDP、MAP和CVP的变化。结果 诱导后3min（S2）时，观察组在SBP、DBP 和MAP的降幅较对照组小，组间比较差异有统计学意义（P<0.01），两组与诱导前比较，差异无统计学意义（P<0.01）。术中组间无明显差异。S2时，对照组心率较观察组下降明显，组间比较差异存在统计学意义（P<0.01）。所有病例诱导期间血氧饱和度均维持在100%，中心静脉压改变没有差异，无临床特殊含义。术中丙二醛逐渐升高，手术后12h（T3）较麻醉前（T1）升高明显（P<0.05），观察组较对照组升高明显（P<0.05）。皮质醇术中主动脉开放5min（T2）时升高明显，组间及组内比较差异均具有显著性（P<0.05）。T3时刻观察组下降较明显优于对照组（P<0.05）。结论 丙泊酚较依托咪酯对心肌损伤低，且无明显皮质醇抑制作用，能安全用于术中镇静。而依托咪酯适用于全麻诱导，术中镇静需慎用。
【关键词】丙泊酚；依托咪酯；二尖瓣置换术；心肌损伤
Effects of propofol and etomidate on myocardial injury in the mitral valve replacement
Liao Ping
（Department of Anesthesiology，the Affiliated Hospital of Hengyang，Southern Medical University，Hengyang，Hunan，421001，China）
Abstract：Objective To investigate the effects of propofol and etomidate on myocardial injury in patients with mitral valve replacement.Method 32 cases of mitral valve replacement were chosen and randomly divided into observation group and control group.The value of HR，SBP，SDP，MAP，and changes of CVP were recorded.Results In 3 min after induction（S2），the control group showed significant difference than the control group in SBP，DBP，and MAP，when comparing before and after induction（P < 0.01）.，the difference was statistically significant（P < 0.01）.No significant differences between groups before induction.S2，controls heart rate decreased significantly in the observation group，comparing differences between group there is statistical significance（P < 0.01）.All cases induced during the blood oxygen saturation were maintained at 100%，there is no difference between central venous pressure changes，no clinical special meaning.Intraoperative malondialdehyde rise gradually，12 h（T3）after surgery than before anesthesia（T1）increased obviously（P < 0.05），the observation group than the control group increased significantly（P < 0.05）.Cortisol intraoperative aortic open 5 min（T2）increased obviously，the comparison between group and group differences are significant（P < 0.05）.T3 group descended obviously better than that of control group（P < 0.05）.Conclusion Propofol was lower than those of etomidate on myocardial injury，and no obvious inhibition of cortisol，can safely used in intraoperative sedation.And etomidate is suitable for the induction of general anesthesia，intraoperative sedation should be careful.
Key words：Propofol；Etomidate；Mitral valve replacement；Myocardial injury
二尖瓣病变患者，由于瓣膜功能的损伤，手术前病人的心功能往往明显损伤，要求选用心肌抑制轻的麻醉药[1，2]。通过对比依托咪酯及丙泊酚用于二尖瓣置换术对心肌损伤的程度，为麻醉方式的选择提供参考。
1 临床资料和方法
1.1 病例选择与分组 选择2014年7月至2015年7年本院择期行二尖瓣置换术的成年患者32例。男18名，女14名。心功能Ⅱ~Ⅲ级，ASAⅡ~Ⅲ。将患者平均分为观察组和对照组，每组患者16例。
1.2 麻醉与CPB方法 所有手术均由同一组人员完成，两组患者均于术前半个小时肌肉注射吗啡0.2mg/Kg，东莨菪碱0.005mg/Kg。患者入室后连接监护仪（Mindray-BeneView T5），监测血流动力学指标。局麻下行桡动脉及颈内静脉穿刺置管监测动脉压及中心静脉压（CVP）。取0.04~0.06mg/kg咪达唑仑进行麻醉诱导，舒芬太尼1~2μg/kg、顺阿曲库铵0.15～0.2mg/kg，观察组加用依托咪酯乳剂0.2~0.4mg/Kg，对照组加用丙泊酚1.0~2.0mg/Kg。气管插管完成后接入Mindray-WatoEx-55型麻醉机，将潮气量和呼吸控制在8ml/kg 和12bpm。麻醉维持用舒芬太尼0.5~1.5μg?Kg-1?h-1和顺阿曲库铵0.1～0.15mg?Kg-1?h-1，观察组加用依托咪酯0.6～0.9mg?Kg-1?h-1，对照组加用丙泊酚6～10 mg?Kg-1?h-1。Stockert型滚柱泵平流灌注，国产膜式氧合器，预充液以羟乙基淀粉和氯化钠为主，并加入适量的甲基强的松龙。采用中度低温下体外循环（Cardiopulmonary bypass，CPB），CPB采用中度血液稀释，红细胞比容（hematocrit，Hct）维持在20~25%之间，灌注流量维持在2.2~2.8L?m2-1?min-1之间。体外循环转流中维持平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）在50~80mmHg左右，复温后常规给予小剂量多巴胺1~5ug/Kg/min维持MAP在正常范围。术毕患者均送入重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）。
1.3 监测 病人在行手术前，用Mindray-BeneView T5监护仪行有创动态监测收缩压（Systolic pressure，SBP）、舒张压（Diastolic pressure，DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（Heart Rate，HR）、血氧饱和度（Blood oxygen saturation，SPO2）和中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP）；分别于麻醉前（S1），诱导后3min（S2），气管插管后5min（S3），切皮后5min（S4），劈胸骨后5min（S5），CPB前（S6），停机时（S7），手术结束时（S8）检测及记录上述各项参数。
1.4 标本采集及检测 分别于麻醉前（T1）、主动脉开放5min（T2）、手术后12h（T3）抽取抗凝静脉血5ml，将血液样本加入离心机中离心15 min，血清中的MDA按硫代巴比妥酸法测定，血浆皮质醇按电化学方法行检测。
1.5 统计学处理 用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。数据以 ±s，组间均数比较采用t检验，组内不同时间段采用单因素方差分析，以P<0.05为有差异统计学意义。
2 结果
2.1 一般临床资料的比较 两组患者性别、年龄、体重、身高、左室射血分数、主动脉阻断时间和CPB时间均无统计学差异（P>0.05），见表1
2.2 血流动力学指标各时间段的比较 S2时，观察组在SBP、DBP 和MAP的降幅较对照组小，两组患者经比较，差异存在统计学意义（P<0.01），两组患者与诱导前比较，差异存在统计学意义（P<0.01）。术中维持组间比无明显的差异。S2时，对照组心率较观察组下降明显，组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。两组诱导期间SpO2均维持在100%，CVP改变没有差异，无临床特殊含义，见表2。
注：组间比较*P<0.05，**P < 0.01；组内比较△P < 0.05，△△P < 0.01。
2.3 丙二醛和皮质醇的变化 丙二醛逐渐升高，T3较T1升高明显（P<0.05），观察组较对照组升高明显（P<0.05）。皮质醇术中T2时刻升高明显，组间及组内比较差异明显（P<0.05）。术后T3时刻观察组下降较对照组明显（P<0.05），见表3。
3.讨论
对于心肌严重受损的二尖瓣病变患者，稳定的血流动力学波动，能减少心肌氧耗，减少复跳后的心率失常，促进术后早期康复。目前，作为手术麻醉的常用药物依托咪酯和丙泊酚各有优势和局限。丙泊酚具有起效时间短，无蓄积，麻醉后清醒迅速、完全等优势 [3，4]。但其使用诱导剂量时，具有明显的抑制心脑血管系统作用，进而使脉压显著降低。静脉注射丙泊酚2~2.5mg/Kg，SBP下降可达到25%~40%，DBP和平均动脉压变化类似。主要机制是丙泊酚能够显著降低交感、迷走神经活性 [5]。本研究也证实了，对照组麻醉诱导期，收缩压、舒张压有较快下降趋势，尤其诱导后3min（S2）后，对照组SBP、DBP和MAP下降33.3%、29.4%和 29.2%。E组SBP、DBP和MAP下降仅为22.7%、13.9%和 11.3%。同时，对照组心率较观察组下降明显，组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。可见依托咪酯对循环的抑制作用明显弱于丙泊酚。这可能与其化学结构及性质有关，研究证实，其属于R-氨基丁酸A受体性麻醉药物，对交感神经的张力及维持血压起重要作用，对自主神经系统的反射无抑制作用密切相关[6-7]。
二尖瓣置换术中不仅手术创伤会造成心肌的损害，心肌缺血再灌注过程产生的缺电子氧也是危害心肌的重要因素，它可以抢夺不饱和脂肪酸中的孤对电子，从而使不饱和脂肪酸转变成饱和脂肪酸，严重导致缺血再灌注后的心肌受损。丙二醛（MDA）作为过氧化脂质的指标之一。能间接的反应细胞的损伤情况。
术中丙二醛逐渐升高，手术后12h（T3）较麻醉前（T1）升高明显（P<0.05），观察组较对照组升高明显（P<0.05）。可见丙泊酚组心肌损伤较依托咪酯组小。众所皆知，依托咪酯对肾上腺皮质分泌具有抑制作用。本实验中，常规在预充液中加入甲基强的松龙500mg，两组皮质醇术中主动脉开放5min（T2）时刻升高明显，观察组较对照组升高不明显，组间及组内比较差异明显（P<0.05）。术后T3时刻观察组下降较对照组明显（P<0.05）。导致血浆激素含量下降，从而使处于围术期的患者耐受麻醉或者抵抗手术应激反应的能力下降。
综上所述，在较短的麻醉诱导期内，丙泊酚对患者的血流动力学影响明显。但是维持期与依托咪酯差异不大，且术中损伤心肌较小，对手术中肾上腺皮质的抑制较依托咪酯低，能安全用于二尖瓣置换术中维持。推荐依托咪酯可用于麻醉诱导，术中镇静慎用依托咪酯。
参考文献：
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作者简介：
廖萍，在读硕士研究生，副主任医师，研究方向：临床麻醉，E-mail：13246303@qq.com.
论文作者:廖萍
论文发表刊物:《航空军医》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/22
标签：心肌论文; 诱导论文; 对照组论文; 脉压论文; 差异论文; 统计学论文; 患者论文; 《航空军医》2016年第10期论文;