威海鉴正司法鉴定所 法医临床，山东 威海 264400
【摘要】目的:探究法医临床学鉴定多发肋骨骨折患者的方法及临床价值。方法：分析回顾2016年11月-2018年1月期间在我收治的多发性肋骨骨折患者260例作为参考，患者均为胸部损伤后导致多发肋骨骨折。法医临床学鉴定的依据为患者外伤后3-4周胸部CT的平扫检查和三维重建。结果:外伤后的检查中，以胸部正斜位片或CT片检查出的肋骨骨折根数为最终结果。结论:肋骨骨折根数的漏诊与误诊与检查位置、检查时间、检查方法有关。
【关键词】法医临床学；多发肋骨骨折；价值研究
临床上认为，仅有一根肋骨骨折称为单根肋骨骨折。两根或量根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅有一处折断者为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折[1]。序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨骺脱离，导致胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸[2]。肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和X线胸片检查。自发性肋骨骨折是由于剧烈的咳嗽或喷嚏等，胸部肌肉突然强力收缩而引起肋骨骨折，腋窝部的第6-9肋为多发。病理性肋骨骨折是指当肋骨本身有病变时，在很轻的外力或没有外力作用下发生的肋骨骨折[3]。多发肋骨骨折最明显的症状为局部疼痛，当咳嗽、身体转动或深呼吸时加重，有时病人可同时自己听到骨折处有咯噔咯噔骨摩擦声。目前X线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但是，对于肋软骨骨折、骨折无错位或肋骨中段骨折在胸片上不易发现，因两侧的肋骨相互重叠处，需结合临床判断，减少漏诊。本次笔者通过对多发肋骨骨折患者的检查时间，检查方式，检查位置等分析，讨论肋骨骨折影像学特点及鉴定方法，为临床提供依据，具体如下：
1资料与方法
1.1一般资料
回顾分析260例多发性肋骨骨折患者,回顾时间为2016年11月-2018年1月。患者年龄为15-82岁，平均年龄为（48.5±2.3）岁，所有患者均有完整病历、检查片等。
1.2检查方法
260例患者，其中有100例患者初查时采用胸部正斜位片，45人复查时再次采用胸部正斜位片，复查时间在4周及12周。95人再次复查时采用胸部多层螺旋CT检查；另160人初查时即采用胸部多层螺旋CT检查，复查时仍然用胸部多层螺旋CT检查，复查时间为4周及12周。
1.3 评定标准
依据胸部多层螺旋CT检查或胸部正斜位片检查时查出的肋骨骨折根数为基准，对比时间为初查时间、4周及12周复查时间，对比内容为初查时查出的肋骨骨折位置、骨折根数、骨折形态、骨折愈合情况与复查时查出的肋骨骨折位置、骨折数量、骨折形态、骨折愈合情况的比较。如果新发现的肋骨骨折与初查查出的肋骨骨折为同一次外伤造成，则肋骨骨折根数以最后检查查出的为准。
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2 结果
260例患者一共查出1120处骨折，100例采用胸部正斜位初查的患者查出178处肋骨骨折；45人原来共查出97处肋骨骨折，后来再次复查胸部正斜位片查出106处肋骨骨折；95人原来共查出183处肋骨骨折，后来再次复胸部CT查出276处肋骨骨折。另160人初查时采用胸部多层螺旋CT检查出689处肋骨骨折，复查CT查出795处肋骨骨折。经对比，新发现的骨折均与第一次检查为同一次外伤导致。
3讨论
3.1肋骨解剖结构
肋骨在胸廓两侧，左边12对，右边12对。后端与胸椎相连，前端第1-7肋借软骨与胸骨相连接，称为真肋；第8-12肋称为假肋；第11、12肋前端游离，又称浮肋[4]。
3.2影像学与肋骨骨折的关联
3.2.1螺旋CT平扫+三维重建
多层螺旋CT较单层螺旋CT扫描的优势为可快速大范围扫描而不损失空间分辨率，引入各向同性成像概念，所得到的多方位图像与原始断层可相媲美，具有更好的时间分辨率，减少图像噪声，高热容量球管和更宽的探测器阵列, 使扫描图像更清晰，质量更高，可快速、小准值和大范围扫描,减少运动伪影和增加组织对比度,多方位图像重建细致显示解剖细节[5]。
3.2.2胸部正片
胸部正片虽方便，价格低，但不适用无明显错位或者不完全骨折患者。分析原因有1：因肋骨结构性为半环状，不能完全拍到。2：胸部结构复杂，与其它脏器重叠较多，导致骨折线伪影多，不好分辩。3：膈下肋骨受其它脏器影响，不易观察。
法医临床学鉴定时，对于多发肋骨骨折要进行多次检查，并结合临床综合判断分析，要通过多次检查后再确定肋骨骨折根数。鉴定时注意，最好在伤后3.5个月再鉴定伤残等级，以免漏诊和误诊。对于委托的鉴定，一定要结合病历，胸片，CT等有效内容并结合临床进行肋骨骨折鉴定。
参考文献
[1]林锦春, 陈少校.多发肋骨骨折的法医临床学鉴定[J].现代医学与健康研究电子杂志, 2018(2):63-63.
[2]秦新潮, 刘丹, 李佳琦,等.多层螺旋CT三维重建在肋骨骨折诊断及法医临床鉴定中的应用[J].临床医学研究与实践, 2017, 2(6):1-3.
[3]刘新宇, 白梅.多层螺旋CT三维重建在肋骨骨折诊断及法医临床鉴定中的应用研究[J].世界最新医学信息文摘, 2018, 18(86):213+215.
[4]曹甲甲, 张阳, 卞士中,等.肋骨骨折法医临床学鉴定的初步认识[J].法医学杂志, 2018, 34(2):181-185.
[5]滕文强, 郭勇, 崔灏.X线伪影致临床诊断为肋骨骨折的法医学鉴定1例[J].广东公安科技, 2017, 25(3):69-70.
论文作者:王晖
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第03期
论文发表时间:2019/5/15
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