广东省阳江市人民医院 529500
摘要：目的：探讨应用指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复指端斜形部分缺损的手术方法和优越性。方法：2013年6月至2015年3月，对30例42指指端软组织缺损患者采用指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复，术中根据情况于近节或中节指体尺背侧或桡背侧设计皮瓣，皮瓣以指掌恻固有动脉背侧支为血供，并携带指固有神经背侧支重建皮瓣感觉，供区于腕前区取全厚皮皮游离植皮覆盖创面。其中示指指端皮肤缺损14指，中指指端皮肤缺损13指，环指指端皮肤缺损10指，小指指端皮肤缺损5指，皮瓣切取面积最大为26mm×18mm，最小为10mm×7mm。结果：术后30例42指创面皮瓣修复及供区皮片均成活。随访3～7月，皮瓣外观及手指功能恢复满意。皮瓣两点分辨觉平均为3.39～6.40mm。结论：指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复指端斜形部分缺损，皮瓣血运可靠、不牺牲主要血管及神经，术操作简便、安全，术后效果满意，是修复指端软组织缺损较为理想的方法。
关键词：指掌侧固有动脉背侧支；指端缺损；外科皮瓣；修复
手指指端皮肤软组织缺损是在手部损伤中较为常见，采用以传统指固有动脉皮瓣修复报道的较多[2]，损伤指体主要血管、关节僵硬、皮瓣臃肿等影响外观。应用指掌侧固有动脉背侧支岛状皮瓣修复指端皮肤软组织创面时以不损伤指体主要血管，逐渐被手外科医生们广泛采用[3]。2013年6月至2015年3月，我们利用指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复30例42指端软组织缺损，并携带指固有神经背侧皮支重建皮瓣感觉，取得满意效果。
资料与方法
一、一般资料
本组30例42指，男20例30指，女10例12指。年龄20～50岁，平均25岁。损伤原因：冲床冲压伤20例30指，门挤压伤5例5指，刨板机5指7指。示指指端皮肤缺损14指，中指指端皮肤缺损13指，环指指端皮肤缺损10指，小指指端皮肤缺损5指。伤指均为指端皮肤缺损或甲床部分缺损，伴指骨外露，缺损面积10mm×10mm～1.5mm×2.0mm。均为急诊一期修复，皮瓣切取面积最大为26mm×18mm，最小为10mm×7mm。
二、手术方法
手术在臂丛神经阻滞麻醉及止血带下进行，清除坏死、失活及污染组织，结扎指固有动脉断端，显微镜下分离显露并标记指固有神经断端备用。双氧水、生理盐水冲洗创面，新洁尔灭浸泡5分钟，生理盐水再次冲洗创面铺巾。
1.皮瓣设计：根据指端缺损面积大小、形状修剪纸样，在伤指创面近恻缘以近约10mm处指背设计略大于创面10%的螺旋桨[5]状皮瓣，在切取时携带一侧指掌恻固有神经背侧支。皮瓣远端为指掌恻固有动脉背侧支，血管蒂旋转点在背侧支于指固有动脉发出点。
2.皮瓣切取：按设计在皮瓣近端缘切开，解剖出1条指固有神经背侧支约0.5cm切断标记备用。结扎并切断皮瓣边缘的静脉，自皮瓣近端向远端切取皮瓣至伸指肌腱腱膜浅层，切取至伸肌腱恻缘时垂直向掌侧作“Z”形切开掀起表皮，切取宽约4mmc内包含指掌侧固有动脉背侧支的筋膜蒂，切取至掌侧缘。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆自旋转点以远切开明道，将皮瓣转移至创面，用9-0无创线吻合指神经背侧支与指固有神经残端，皮瓣在无张力下予3-0丝线缝合，供区在腕前区取全层皮片游离移植缝合打包固定皮片。术后应用抗菌药物预防感染及对症治疗，适当抬高患肢，10天拆除植皮包，12天拆除伤口缝合线。
结果
本组30例42指皮瓣全部成活，3例4指出现水疱，经抽出水疱液及间断拆除部分缝合线后换药顺利成活。1例指体皮瓣远端皮缘坏死，经换药愈合。术后30例42指创面皮瓣修复及供区皮片均成活。随访3～7月，皮瓣外观满意，质地柔软，弹性好。皮瓣两点分辨觉平均为3.39～6.40mm。供区无瘢痕挛缩、肌腱粘连等并发症，手功能TAM法评定[4]结果属优39指，良3指，优良率达100%。
讨论
手指指端皮肤缺损并骨质外露在临床工作中较为常见，在诊疗过程中，大多数患者要求保留手指的长度且满足美观，不同意截短骨质行残端修整。目前修复方法较多，各有优缺点。手指近节指背皮肤血运由掌背动脉终末支——指背动脉和指掌侧固有动脉背侧支共同提供，中、末节指背皮肤血运主要由指掌侧固有动脉背侧支提供[1]。我们利用指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复30例42指端软组织缺损，并携带指固有神经背侧皮支重建皮瓣感觉，取得满意效果。
皮瓣的优点有：①术中操作摆放手部体位方便，切取皮瓣位置在指体背侧，易于操作及显露，解剖层次浅。皮瓣切取小，成活率高，手指外观满意。②不牺牲指体主要血管及神经，副损伤小。指掌侧指固有动脉均恒定发出背侧支，而且位置恒定[1]。指掌侧固有动脉阶段性背侧支皮瓣为顺行供血的顺行皮瓣，伴行静脉及筋膜蒂迷宫式回流是皮瓣顺利成活的保障[1]。③皮瓣血管蒂物理距离短，可以有效减少血管筋膜蒂的长度，皮瓣旋转角度小，皮瓣有充足的血供且保证成活，减少术后瘢痕形成。④吻合指掌侧固有神经背支，术后可恢复皮瓣满意的感觉[3]。
皮瓣的缺点有：指体背侧皮瓣切取面积有限，不适合应用于大面积创面。
术中注意事项：①术中设计皮瓣要略大于创面，呈螺旋桨形状，以指掌侧固有动脉发出点为皮瓣旋转点，设计精准是手术成功的关键。②皮瓣蒂部切取约4mm宽的筋膜，有利于皮瓣的静脉回流及保护蒂部血管。③皮瓣蒂部携带长三角形皮蒂覆盖蒂部，防止蒂部血管卡压而影响皮瓣血运。④供区植皮面积小，可于腕前区切取全厚皮片移植，皮片成活后色素沉着不明显，有较好的外观，而且取皮处瘢痕与腕横纹相仿而隐蔽[1]。⑤如指体近中节皮肤挫伤，建议慎用。
综上所述指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复指端部分缺损，皮瓣血运可靠、不牺牲主要血管及神经，术操作简便、安全，术后效果满意，是修复指端软组织缺损较为理想的方法。
参考文献：
[1]张文龙，赵刚，马爱国，等.指掌侧固有动脉背侧支皮瓣的显微解剖与临床应用.中华显微外科杂志，2015，38：108~109.
[2]王增涛，朱磊，徐庆家，等.手指侧方皮支皮瓣修复指端创面.中华显微外科杂志，2009，32（4）：293~294.
[3]陈超，邵新中，邓志刚，等.带指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复多指皮肤缺损.中华手外科杂志，2008，24（2）：127-128.
[4]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.
[5]张德志，丁法民，侍德周程林，等.应用指动脉背侧穿支螺旋桨皮瓣修复手指皮肤缺损.中华显微外科杂志，22014，37（4）：396-397.
论文作者:王永标,黄飞,黄荣华,杨开波,范亚生,王杰
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/14
标签：指端论文; 动脉论文; 创面论文; 皮肤论文; 神经论文; 软组织论文; 血管论文; 《健康世界》2015年17期供稿论文;