宫彤
（白城市洮北区到保镇卫生院 吉林 白城 137319）
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）22-0106-02
急性阑尾炎是外科最常见的一种疾病，居各种急腹症发病的首位。可见于任何年龄，临床以青壮年居多，诊断时应与急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、右侧输尿管结石以及妇科宫外孕破裂、急性附件炎等疾病相鉴别。如果误诊，错过最佳治疗时机，可导致阑尾化脓穿孔的发生。可见治疗急性阑尾炎穿孔患者时应注意手术时机的选择。近年来，笔者收集并分析及时应用手术方法治疗45例急性阑尾炎穿孔患者的临床资料，结果表明及时手术治疗可获得较为满意的效果。现将结果报告如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
以笔者收集及时应用手术方法治疗的45例急性阑尾炎穿孔患者为研究对象。患者中，男性32例，女10例；年龄在12～57岁之间，平均（中位）年龄42岁；从疾病诊断结果看，28例患者为急性单纯性阑尾炎，7例患者为急性化脓性阑尾炎，6例患者为坏疽性和穿孔性阑尾炎，4例患者为阑尾周围脓肿。
1.2 手术方法
麻醉方法和切口选择：所有患者均采用硬脊膜外麻醉的方法。选择在右下腹部压痛最明显的部位，35例采用右下腹斜切口，其余患者采用右下腹横斜切口。
阑尾寻找与切除：将小肠用纱布垫推向内侧，先找到盲肠，再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪，一般能找到阑尾。如未找到，应考虑盲肠后位阑尾的可能，此时应将侧后腹膜剪开，内翻盲肠寻找阑尾。寻到阑尾后，用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外并常规切除。如不能提出，应将切口各层组织严格保护好后，将阑尾切除。
阑尾系膜的处理：阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘，感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断，故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉。如果系膜较阔又很肥厚时，应将系膜逐段分别切断结扎。
阑尾根部的处理：在距盲肠0.5cm处的阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之，在扎线远处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理后，用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内。荷包缝合不宜过大，防止残留肠壁内死腔。最后，用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固。
特殊处理：①阑尾在腹膜后并粘连固定，未能按常规方法勉强将其切除，而行逆行切除方法。即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。②盲肠壁炎性水肿严重，未能按常规将阑尾残端埋入荷包缝内，在阑尾根部切断阑尾，用间断丝线浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。③阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎，用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断丝线浆肌层内翻缝合。缝合腹膜后再次用甲硝唑或氧氟沙星液冲洗手术切口。
术后处理：联合应用多种足量有效抗生素以预防和控制感染的发生。术后是否放置引流管有争议，本文所述患者术后均放置腹腔引流管，并根据引流液的减少或消失酌情3～5d拔出，取得了较好的治疗效果。
2.结果
所有患者均早期行手术治疗并放置引流管，全部治愈出院。
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3.讨论
阑尾炎穿孔是指阑尾由于多种因素而形成的炎性改变，当其严重时，形成孔。穿孔大多会形成炎症、畸形、窦道、瘘管等病理改变。阑尾穿孔后，大量细菌就会被腹膜及肠系膜吸收进入血液循环而引起败血症，威胁生命。引起腹腔中毒性感染，严重感染可致肠坏死威胁生命。腹膜炎后引起肠粘连致完全性肠梗阻威胁生命。即或穿孔后及时手术，也常会引起切口感染，腹腔残余脓肿，肠瘘、肠粘连、粘连性肠梗阻等一系列并发症。
急性炎症开始时，阑尾表现充血和肿胀，壁内有水肿及中性多形核白细胞浸润，粘膜出现小的溃疡和出血点，浆膜有少量渗出。腔内积存混浊渗出液，称为单纯性阑尾炎。因内脏疼痛定位不明，病人感到上腹部或脐周围隐痛，常伴有恶心及呕吐、全身不适，腹痛逐渐转移至右下腹部。局部并有明显触痛，临床常用麦氏点表示触痛部位。
若病情继续发展，数小时后阑尾肿胀和充血更为明显，阑尾壁内常有小脓肿形成，粘膜有溃疡及坏死，浆膜面多量纤维性渗出，腔内充满脓性液体，称为化脓性蜂窝织炎性阑尾炎。此时全身症状较重，右下腹疼痛明显。最后可发展为阑尾壁的组织坏死，若有梗阻，则阑尾远端坏死更严重，呈紫黑色，常在此处发生穿孔，称为坏疽性阑尾炎，一般均合并局限性腹膜炎，此时除压痛外，还伴有明显的肌紧张和反跳痛。体温多超过38.5℃以上，外周血白细胞计数也增多。因阑尾腔的近端均有肿胀而闭琐，经穿孔的溢出物只是腔内积存的脓液，无肠内容物，加之有大网膜包裹，很少继发弥漫性腹膜炎，而形成阑尾周围脓肿。
急性阑尾炎的治疗分为非手术治疗和手术治疗。保守治疗必须彻底确诊阑尾炎之后如因特殊原因暂时不能接受手术治疗，应进行彻底保守治疗。原则是足量有效的抗生素联合应用，强行控制住炎症的发展，因肠道细菌复杂，既要控制需氧的球菌和杆菌，又要控制厌氧菌，应加用甲硝唑。保守治疗期间仍要严密观察病情，如有恶化仍须转为手术。保守治疗时宜进易消化富营养的饮食，症状明显时应暂禁食，不要过多走动或劳累，以免促成穿孔。
急性阑尾炎经抗炎治疗后一般可以消退，但3/4的病人将有复发。而手术治疗既安全又可防止复发，预防继发性腹膜炎。所以应以手术治疗为主，且宜早期诊断、早期手术[1-2]。
同样的患者，内外科医师的治疗观点不同，直接决定着患者治愈疾病的概率。外科医师偏向于手术，而内科医师则会比较保守，进行非手术治疗观察，这样一来往往耽误病情，造成阑尾穿孔，并发严重的腹膜炎或者严重的阑尾周围脓肿或感染中毒性休克、麻痹性肠梗阻等并发症，增加手术的难度。
术后并发症的预防和治疗：①切口感染。多因手术操作时污染所致。术后3～5日体温持续升高或下降后重又升高，病人感觉伤口疼痛，切口周围皮肤有红肿触痛，则提示有切口感染。此时应及时应用抗菌药物。②出血。腹腔内出血阑尾动脉出血均因阑尾系膜结扎线脱落，病人表现面色苍白、伴腹痛、腹胀、脉速、出冷汗，有血压下降等休克症状，必须立即平卧，镇静，氧气吸入，静脉输液，同时抽血作血型鉴定及交叉配血，准备手术止血。③脓肿。腹腔残余脓肿病人表现术后持续高烧，感觉腹痛，腹胀，有里急后重感，进而出现中毒症状。应注意采取半卧位体位引流，使分泌物或脓液流入盆腔，减轻中毒现象，同时加强抗生素治疗。未见好转者建议做引流手术。④粪瘘。粪瘘阑尾残端结扎线脱落或手术时误伤肠管等，均可导致粪瘘。粪瘘通常为结肠瘘，形成时感染一般局限在盲肠周围，无弥漫性腹膜炎的威胁，体温不很高，营养缺失亦不严重，应用抗生素治疗后大多能自愈。
为避免上述问题的发生，诊疗过程中应做到：①及早诊断；②及时尽快手术；③放置引流管；④手术10h后适当下床活动；⑤术后给予足量抗生素。
在实际工作学习和生活中，出现转移性右下腹痛应及早就医。急性阑尾炎乃至慢性阑尾炎急性发作，腹痛一般先从心口或脐周疼痛开始，2～4h后逐渐转移到右下腹，所谓转移性右下腹痛，是阑尾炎的典型表现。如果抓住这一时机，及时就医就会得到早期诊断，及时治疗，可避免大多数阑尾穿孔。急性阑尾炎的其他特征性症状和体征还有恶心、呕吐、厌食以及持续性腹痛，阵发加重，或伴腹胀或腹泻等消化道症状；腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛以右下腹为重，穿孔后可弥漫全腹。
综上所述，阑尾炎是外科的常见病和多发病，手术治疗相对简单，诊断明确、手术及时可获得满意疗效。诊断失误或手术方法不当，术后再发严重的残余脓肿或肠粘连并发严重肠梗阻时仍可危及患者生命。对于阑尾炎穿孔患者，应及早进行手术治疗，以免引起其他并发症。
【参考文献】
[1]栾永红.急性阑尾炎的临床治疗体会.中国民族民间医药，2009，18(10):107.
[1]黄敏峰.急性阑尾炎81例早期诊断分析.航空航天医药，2009，20(2):110.
论文作者:宫彤
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第22期供稿
论文发表时间:2015/10/15
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