江苏盱眙县人民医院 211700
摘要：目的 总结腹腔镜胆囊切除术的诊治经验。探讨“ 高危” 胆囊结石腹腔镜手术要点。方法 对我院自 2012 年 6 月至2014 年9 月收治的 210例结石性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料进行回顾性分析。结果 本组 210 例患者，174例为慢性结石性胆囊炎，36例为急性胆囊炎并胆囊结石。其中204例LC手术成功，6例中转开腹：1例 Mirizzi综合征；1例术中发现胆囊十二指肠内瘘；2例亚急性期结石性胆囊炎，Calot三角纤维化；1例胆管损伤，胆囊管与胆总管伴行且Calot三角有纤维性黏连，胆总管横断中转行胆肠吻合术。1例气腹建立时副损伤，小肠微穿孔，术后3天出现腹膜炎，再次进腹手术探查。结论 绝大多数结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，审慎的态度，精准、规范及娴熟的手术操作，是减少腹腔镜胆囊切除术并发症的要诀。
关键词：结石性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术（LC）因其操作简单、快速、术后并发症少及恢复快等优点，成为胆囊切除的金标准。并且随着经验的积累及手术技术的提高，LC的适应证范围也越来越广。特别是急性化脓性及坏疽性胆囊炎，胆囊结石伴胆囊瓷化、萎缩、Mirizzi 综合征、胆囊消化道瘘、胆囊管结石等被视为“ 高危” 胆囊结石［ １］的复杂情况也相应增加。胆管损伤并发症的报道也日益增多。因此，审视LC手术适应证，认真总结经验教训十分必要。笔者对我院2012年6月一2014年9月210例患者施行的LC手术资料回顾性分析如下。
临床资料：患者年龄22- 78 岁，其中男78例 女132例。其中174例为慢性结石性胆囊炎，时有右上腹隐痛不适，部分伴有消化不良症状。36例为急性胆囊炎并胆囊结石，表现：剑突下、右上腹压痛，Murphy’s征阳性，结石嵌顿者有胆囊积液，可扪及肿大的胆囊，可有发热症状，血白细胞升高。其中6例胆源性胰腺炎，胆囊结石，胆总管结石，经消化内科经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）、十二指肠乳头括约肌切开（EST）取石术、鼻胆管引流好转后转我科行LC术。16例合并2型糖尿病，其中5例为化脓及坏疽性胆囊炎。
方法：患者行三孔或四孔法腹腔镜胆囊切除术。术前预防性或治疗使用抗生素。全身麻醉下取头高、左斜各15°卧位手术，气腹压力为1.2-1.6 kPa。对于有下腹部手术史的病例，采用脐上切口，如粘连严重可钝性分离切口周围粘连组织。先评估炎症及粘连情况，术中牵拉胆囊，观察胆囊壶腹和肝十二指肠韧带，判断胆囊管、胆总管的位置关系，确定胆囊管汇入胆总管的部位。沿胆囊床打开胆囊前后壁浆膜，钛夹、吸收夹等结扎切断胆囊血管与胆囊管。彻底止血后留置引流管。术中须转为开腹手术的患者均行右肋下斜切口切除胆囊。一般术后2～3 d拔管，胆囊进行病理检查，胆囊有明显炎症、水肿的术后使用抗生素3 d。
结果：204例手术成功，6例中转开腹。1例术后意外发现胆囊癌。发现解剖结构变异4例：1例胆囊管短，开口于左右肝管汇合部前壁；1例胆囊管从胆总管前绕行至其左侧开口；2例胆囊管与胆总管并行。5例结石嵌顿于胆囊颈部，2例结石嵌顿于胆囊管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆6例中转进腹：1例 Mirizzi综合征；1例术中发现胆囊十二指肠内瘘；2例亚急性期结石性胆囊炎，Calot三角纤维化；1例胆管损伤，1例胆囊管与胆总管伴行且Calot三角有纤维性黏连，胆总管横断中转行胆肠吻合术。1例气腹建立时副损伤，小肠微穿孔，术后3天出现腹膜炎，再次进腹手术探查。2例术后继发胆总管结石转消化内科内镜微创治疗。3例术后胆囊床迷走小胆管渗漏经引流自愈。所有病例无术后并发出血。
讨论：胆囊结石的首选治疗方法是LC［2］。单纯胆囊结石ＬＣ相对简单，组织疏松，易辨清“三管一壶腹”结构，准确解剖分离胆囊管和胆囊动脉，剥离胆囊层次分明。我们发现出现胆管损伤或中转进腹的都是“高危”的胆囊结石患者。包括：①胆囊炎症重：化脓及坏疽。②胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿。③亚急性期胆囊炎，Calot三角纤维化解剖不清。④胆管结构有变异。⑤胆囊瓷化萎缩。⑥Mirizzi综合征。“ 高危” 胆囊结石患者，胆囊急、慢性炎症反复发作和刺激，胆囊局部炎性水肿，大网膜及胃肠上移包裹，导致胆囊三角和（或）胆囊周围致密粘连、解剖变异，导致手术难度增加，胆道及周围重要组织、血管损伤机率增加，处理比较棘手，其术后并发症发生率就更高。如何提高该类手术的安全性，降低手术的风险一直是普通外科医生关注的热点问题。我们总结如下：急性结石性胆囊炎，胆囊壁炎性增厚、周围网膜包裹，calot三角区域组织充血水肿、局部粘连，用吸引器刮、吸，钝性分离，这是非常重要的环节［3-4］。使用电凝分离，一定要组织少而浅，挑起有一定张力，避免损伤管道。胆囊颈部结石嵌顿，胆囊积液，先行胆囊穿刺减压，吸引器推挤结石移位，便于抓持Hartmann袋及显露Calot三角。尽量紧靠胆囊分离胆囊动脉及胆囊管，原则是“宁伤胆，勿伤管”［5］。若胆囊管有结石，显露胆囊管与胆总管汇合部，避免牵拉成角，误判胆总管为胆囊管而损伤。将胆总管错认为胆囊管所致的胆道损伤最常见且最严重[6]。其次近胆囊颈剪开部分胆囊管，用分离钳由下而上挤出结石，术中胆道造影又可明确有无胆总管结石，如有可联合胆道镜经胆囊管取石，避免胆总管切开。遇有胆囊三角区及肝十二指肠韧带严重充血水肿或纤维粘连致解剖困难，不强行分离胆囊三角区，予胆囊大部切除术，残留胆囊粘膜电凝灼烧［7］。视野出血时，切忌盲目电凝及夹闭，纱布压迫止血，吸净积血，先辩认清楚再处理。中转开腹时机选择：中转开腹手术并不是LC技术的失败，当术中操作困难，术者犹豫不决时就是中转之契机。鉴于放置引流管可及早发现出血及胆瘘等并发症，我们建议“高危”的急性胆囊炎LC术后最好放置引流管。
总之，绝大多数结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，审慎的态度，精准、规范及娴熟的手术操作，是减少腹腔镜胆囊切除术并发症的要诀。
参考文献：
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［3］余德刚，蔡治方，顾进，等．腹腔镜胆囊切除术中吸引器的临床应用［J］．第三军医大学学报，2010，32（22）：2462-2463．
［4］王秋生．腹腔镜胆囊切除术并发症的发生机制与预防对策［J］．临床肝胆病杂志，2012，28（1）：11-13．
［5］陈训如，毛静熙，周正东，等.腹腔镜胆囊切除术中预防肝外胆管损伤.中华外科杂志，1994，32（5）：275-277
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［7］刘国生， 蔺晖琦， 徐恒，等.不解剖胆囊三角并保留部分胆囊壁的腹腔镜胆囊切除术［J］2014，45（5）：312-315.
论文作者:梁四海,侍超,巩固
论文发表刊物:《健康世界》2014年22期供稿
论文发表时间:2016/4/7
标签：胆囊论文; 结石论文; 胆囊炎论文; 总管论文; 手术论文; 胆管论文; 切除术论文; 《健康世界》2014年22期供稿论文;