张靖
（安达市医院 黑龙江安达 151400）
【摘要】目的：探讨药物性肝病的诊断与处理。方法：选取2014年选取2014年1月～2015年6月期 间收治的药物性肝病患者30例临床诊断及治疗方法资料进行分析。结果：经治疗治愈6例，好转13例，未愈11例，总有效率63.33%。结论：立即停用和防止重新给予引起肝损伤的药物，根据药物性质给予相应解毒剂，服用利胆治疗。
【关键词】药物性肝病；诊断；治疗
【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）22-0108-02
药物性肝病是指由于药物和，或其代谢产物引起的肝脏损害。以往没有肝病的健康者或原来就有严重肝病的病人，在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害，均称为药物性肝病。药物性肝病的诊断可根据服药史、临床症状、血象、肝功能实验、肝活检以及停药后的效应等作出综合诊断[1]。选取2014年1月～2015年6月期 间收治的药物性肝病患者30例临床治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的药物性肝病患者30例，其中男12例，女18例，年龄最小11岁，最大83岁，平均年龄46±5.5岁。引起肝损害的药物:中药11例，抗肿瘤药物3例，抗甲状腺药物3例，抗生素2例，抗结核药物1例。主要临床表现为乏力18例，尿黄17例，黄疸16例，恶心14例，发热12例，腹胀9例，呕吐6例，皮肤瘙痒4例，皮疹3例。
1.2 方法
1.2.1根据药物性质给予相应解毒剂 对乙酰氨基酚引起的肝坏死可用N-乙酰半胱氨酸解毒。N-乙酰半胱氨酸对扑热息痛过量的患者有特殊疗效，可解毒已形成的反应性代谢物，10h内给药可获最大的保护性效果。用法：初次口服140mg/kg，以后每4h70mg/kg，共72h。或首次静滴150mg/kg(加在5%葡萄糖200mL内静滴15min)，以后静滴，50mL/h，最后100mg/kg。
1.2.2利胆治疗 对药物引起的胆汁淤积型黄疸明显而且持久不退者，可应用下列药物促进黄疸消退。
①熊去氧胆酸(尤思弗)：稳定细胞膜，免疫抑制，对线粒体有保护作用。可用于药物引起的肝损伤。0.25g，一天2～3次，口服。
②激素：糖皮质激素是目前治疗黄疸的常用药，尤其是胆汁淤积性黄疸。常用的包括地塞米松、泼尼松和泼尼松龙。消退黄疸的主要机制是减轻门脉区和毛细胆管的非特异性炎症，改善全身毒性反应，减少肝细胞免疫损伤，阻止抗原抗体复合物产生，稳定溶酶体膜，减少组织损害，减少胆红素生成。疗程不宜过长。可试用小剂量泼尼松治疗(每天20～30mg)，以减轻胆管炎症，增加胆汁流量[2]。但在应用过程中需注意其副作用。
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③考来烯胺：可置换胆酸而阻断肠肝循环，减少胆酸再吸收，明显降低血中胆酸盐浓度，并有较好的消除瘙痒作用。常用剂量为30mg，早晚各服1次。
④门冬氨酸钾镁：亦有退黄作用。10～20mL加入葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1次。
⑤S-腺苷L-蛋氨酸：又称腺苷蛋氨酸(思美泰)，通过转甲基作用，增加膜磷脂的生物合成，增加膜流动性，并增加N+-K+-ATP酶活性，加快胆酸的转运。同时通过转硫基作用，增加细胞内主要解毒剂谷胱甘肽和半胱氨酸合成，增加肝细胞的解毒作用和对自由基的保护作用，生成的牛磺酸可与胆酸结合，增加其可溶性，对肝内胆汁淤积有一定的防治作用。用药方法：每天1～2g，静滴2周，以后改为每天1.6g，分2次口服，到症状及生化指标改善，一般为4～8周[3]。
⑥还原型谷胱甘肽(GSH)：治疗药物性肝病的药物有抗氧化剂、保护性物质的前体(如谷胱甘肽)、阻止损伤发生过程的干预剂或膜损伤的修复剂。对某些药物性肝病疗效较好。一般病例可予300ng，肌注，每天1次。重型病例可每日静滴600mg，2～4周为一疗程。
2.结果
30例药物性肝病患者临床分型，肝细胞型24例，胆汗淤积型3例，混合型3例，经治疗治愈6例，好转13例，未愈11例，总有效率63.33%。肝细胞型预后结果好13例，胆汗淤积型预后结果好2例，混合型结果好3例。
3.讨论
诊断药物性肝病前应详细询问病史，包括：①用药史，任何一例患者必须询问发病前3个月内服用过的药物，包括剂量、用药途径、持续时间及同时使用过的其他药物。更应详细询问非处方药物、中草药及保健品应用情况，如石蚕属植物吡咯生物碱类草药、胶苍术苷类植物等中草药均有肝毒性。还应了解病人职业和T作环境。②原来有无病毒性肝炎和其他肝病。③有无其他系统疾病，该疾病是否有可能累及肝脏。③以往有无药物过敏性疾病史。除用药史外，发现任何有关的过敏反应，如皮疹和嗜酸性粒细胞增多的证据对诊断药物性肝病是十分重要的。
其临床特点包括以下几个方面：①可疑药物的给药到发病多数在1周到3个月。但既往已对该种药物有暴露史或致敏的患者可能在较短的时间内发病(1～2天)。一年以前服用的药物基本排除是急性肝炎的诱因。②药物治疗停止后肝脏异常消失，常常数周内可完全恢复。如果停药后临床表现在几天内消失而转氨酶在一周内下降超过50%以上，则对诊断非常有意义。③偶然再次给予可疑药物时引起肝脏异常的复发。但不可故意重新给予可疑损伤药物，特别是免疫致敏性肝炎，有时会引起暴发性肝炎。药物性肝病病理表现多种多样，肝内所有细胞均会受到药物的影响，而所有类型的肝损伤均可由药物引起。急性肝炎是最常见类型，又分为急性肝细胞性肝炎、急性胆汁淤积、混合型急性肝炎。此外，还可出现急性肝坏死、慢性肝炎和(或)肝硬化、肉芽肿性肝炎、脂肪肝、血管损害、胆小管损伤的急慢性胆管炎，甚至肿瘤[4]。
临床支持药物性肝病的诊断依据有：①年龄大于50岁；②同时服用多种药物；③服用已知有肝毒性的药物；④出现特殊的血清自身抗体，如抗M6、抗LKM2、抗CYPIA2、抗CYP2E1等；⑤血液药物分析阳性；⑥肝活检有药物沉积及小囊泡陛脂肪肝、嗜伊红细胞浸润、小叶中央坏死等肝损伤证据。
对药物的过敏反应所致的肝病则具以下特点：①服药开始后5～90天及离最后一次用药15天之内出现肝功能障碍；②首发症状主要为发热、皮疹、皮肤瘙痒和黄疸等；③发病初期外周血嗜酸性细胞升高(达6%以上)或白细胞增加；④药物敏感试验(淋巴细胞培养实验、皮肤试验)阳性，血清中有自身抗体；⑤偶然再次用药时可再引起肝病。多数情况下诊断药物性肝病不需要肝活检，然而在需要排除其他肝损伤病因和定义至今未知肝毒性药物的损伤等情况下可进行肝活检检查。具备①、④或①、⑤者可以确诊；具备①、②或①、③者拟诊。
药物性肝病治疗的关键是立即停用和防止重新给予引起肝损伤的药物，避免同时使用多种药物，特别是应谨慎使用那些因对药物代谢酶有诱导或抑制作用而具有相互作用的药物，如CYP450抑制剂西咪替丁、酮康唑和诱导剂利福平、巴比妥酸盐、苯妥英、地塞米松、奥美拉唑等。对营养不良和对药物解毒能力下降的患者和嗜酒的患者应控制给药。卧床休息，服用维生素B族、维生素C和维生素E。深度黄疸者应静脉滴注10%葡萄糖、维生素C，维持电解质平衡。并发急性肝功能衰竭者，可用血液灌流、血浆置换或人工肝装置：重症患者导致肝功能衰竭、重度胆汁淤积和慢性肝损伤进展到肝硬化时，可考虑人工肝支持和肝移植。
【参考文献】
[1]石军.药物性肝病的诊断和治疗[J].中国卫生工程学.2008(S1):68-69.
[2]张凤山，张健，王兆荃.药物性肝病的诊断和治疗[J].当代医学. 2013(14):14-16.
[3]伍百贺，詹俊.药物性肝病的诊断与治疗进展[J].国际消化病杂志.2008, 28(5):413-415.
[4]杨涣群.抗结核药物致药物性肝损害临床诊治分析[J].国际医药卫生导报. 2010, 16(5):535-537.
论文作者:张靖
论文发表刊物:《心理医生》2015年22期
论文发表时间:2016/6/20
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