农民的疾病风险与医疗保障：一个实证分析，本文主要内容关键词为：实证论文,医疗保障论文,疾病论文,农民论文,风险论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、导 言
我国的农村卫生工作曾经取得过世人瞩目的成绩：建国初期就初步形成了农村初级保健网，公社医院兼有提供基本医疗服务和初级卫生保健技术指导及乡村卫生行政管理的功能，成为三级预防保健网的枢纽，许多流行病控制都由公共部门管理，其筹资、治疗、人员培训等都是由公共部门来完成，有效地控制了当时许多肆虐的传染病。中国政府在建国后的重要目标之一就是提高人民的健康水平，所采取的重要卫生措施就是恢复振兴中医和发起赤脚医生运动(William,2000:307)。赤脚医生运动的发起，使得180万医疗辅助人员接受了初级医学培训并被派往农村，提供基本的治疗服务，加强预防保健工作和公共卫生(Lassey等，1997)。
但1980年代以后，随着农村医疗卫生体制以市场化为导向的改革以及农村合作医疗的解体，农民失去了最基本的医疗保健，几乎完全变成了自费医疗。没有了集体经济的支持，农村诊所办不下去了，赤脚医生离开了卫生保健工作或者改为个体行医(Liu等，1995)。失去了医疗保障的农民，只能自行负担由集体转移到自己或家庭头上的风险，一段时间内他们只能自费寻求卫生保健。那些负担不起医疗服务的人就不去看病。而且，一些地区传染病、地方病危害严重，农民因病致贫、返贫问题突出。虽然在理论上社会主义医疗体系应当向全民提供统一的免费的卫生保健，中国却是一个例外，它的社会健康保险只覆盖了12亿人口中的1.5亿人口(Liu & Hsiao,1995)。所以政府正在努力寻求一种公平和有效的方式向农村居民提供卫生服务(Xueshan等，1995)。如，世界卫生组织1977年提出了“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标，1986年我国政府明确表示了对这一目标的承诺；1988年10月李鹏总理进一步阐明实现人人享有卫生保健是2000年我国社会经济发展总体目标的组成部分。“2000年人人享受基本医疗保障”一度成为我国政府的奋斗目标，也让国人一度寄予厚望。
但在2000年世界卫生组织对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价中，中国排在倒数第4位，其中一个重要原因就是绝大多数农民享受不到医疗社会保障且缺少最基本的医疗条件。大量的医疗资源集中在城市特别是大城市里。在1999年，我国卫生总费用第一次达到世界卫生组织规定的最低标准，即占GDP的5％，即每年在医疗卫生上的总花费大约是5000亿元(平均每人约400元)，其中大部分是属于国家财政投入到城市或由城市居民自己支付的，故城市居民的人均卫生医疗费用会大大超过400元或GDP的5％(这个比例可能是畸高的)，而农村居民会远远低于这个数字(孙立平，2003)。但在这种条件下，我国的医疗保障制度改革一直是进展缓慢，虽然市场经济体制下的农村总体状况比改革前有了天翻地覆的变化，但农村的医疗健康保险制度仍然迟滞不前，除了少数医疗保障制度试点地区和社区经济条件比较好的地方外，切实惠及农民医疗保障还仅仅是个制度设想。
事实上在农村合作医疗基本解体之后，我国政府一直都没有放弃重建这一体系的努力：1980年代中期、1990年代曾两度试图恢复合作医疗并开始试点工作，但都因资金投入不足、卫生人才匮乏和基础设施落后等因素而未能成功。当时不少学者都指出，农村医疗保障存在着思想认识不足、政府宣传不够、制度比较落后、报销比例太低、医疗条件和医生水平差、基金管理混乱等一系列严重的问题(吴立志等，1999)。国务院2002年10月19日在北京召开了全国农村卫生工作会议，发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民；而且对中央和地方各级政府财政投入的数额有明确规定，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。为了加强农村医疗救助基金管理，保证资金的合理有效使用，根据民政部、卫生部、财政部2003年11月25日《关于实施农村医疗救助的意见》及有关规定。加快农村医疗卫生工作、完善农村社会保障已被列为卫生部及社会保障部工作重点，特别是在SARS事件的冲击下，农村脆弱的初级医疗体系所暴露出的严重问题，也加强了政府解决农民医疗危机的决心。
在公费医疗和劳保医疗，以及近年来的医疗保险一直较好地解决城镇居民的医疗问题之时，近20年来我们对农民的医疗问题基本上是坐视不顾的，即使有过几次大的决心，也都夭折于试点工作之中。因此，在重视并解决“三农”问题、在重提农民的国民待遇问题的今天，我们更要关注农村的医疗危机。在这些背景之中来考察农民的疾病与医疗问题，我们不禁会问：农民到底在多大程度上担心他们的疾病风险？这些年来他们如何解决自己的医疗问题、他们最希望得到政府及社会哪些方面的帮助？农村医疗体系状况如何，我们应该如何为农民提供更切实可行的医疗保障制度？本文将就农村调查所得资料对这些问题展开实证分析。
二、数据与样本描述
本文数据来自2003年7月份在全国范围内展开的“劳动与社会保障问题”问卷调查。该调查由中南政法大学社会保障研究所组织，调查员是由该校劳动与社会保障专业本科生及部分研究生组成。此次调查按照经济发展水平在浙江、江苏、广东、福建、湖北、广西、河北、河南、四川、陕西、安徽11省抽取38个行政村，在每个所选取的村落抽取30户左右的居民进行入户问卷访问，共发放问卷1112份，有效收回问卷1106份，有效回收率99.5％。尽管限于农村调查的艰难，样本村落选取上并未严格遵循分层、随机的抽样方式，但也应当注意控制东、中、西、南部不同经济发展水平地区的分布，而且村落范围内尽量通过随机原则来选择调查对象，因而总体上看还是具有较好的代表性。经过认真的编码、录入、清理后，笔者采用SPSS11.5对数据进行了统计分析。
1.调查对象基本情况
本次调查没有户内抽样，农村家庭的户主基本上是男性，而且只要男性在家，妇女一般都将接受访问的权利交给男性，因此，本次调查的样本中男性约占了2/3。这一因素可能导致了样本中文化程度略高于农村的实际状况。样本中有关被调查者的个体情况、家庭情况，以及社区基本情况分布的描述统计见表1。
表1：调查对象的一般分布描述
变量名
变量值 分布（％） 变量名变量值分布（％）
1.性别 1男
66.2 9.家庭收入 1很差10.6
0女
33.8 状况 2较差 35.0
（N）（1104） 3一般 33.7
2.年龄 （均值） （42.39） 4较好 19.6
（N） （N）（1102） 5很好 1.1
3.文化程度 1未读书
6.9 （N）
（1097）
2小学 26.9 10.社区经济
1很富裕1.5
3初中 39.2 状况 2较富裕
26.1
4高中、中专
22.03一般 61.4
5大学及以上
5.0 4较贫穷
10.1
（N）（1101） 5很贫穷1.0
4.健康状况 1很差 0.7 （N）
（1090）
2较差 6.2
11.离最近医
1在0—2公里59.2
3一般 22.6 疗站距离 2在2—5公里32.1
4较好 37.23在5—10公里5.3
5很好 33.34在10—20公里
1.1
（N）（1081） 5在20公里以上
2.4
5.家庭人口数
（均值） （3.93） （N）（1095）
6.家庭人均土地 （N）（1081）12.社会地理
1平原地区 61.0
面积
（均值） （1.61）条件 0山区/丘陵 39.0
7.去年全家年
（N）（886）
（N）（1104）
收入
（均值，元） （13969.03） 13.社区人际 1很差
1.0
8.家庭成员健康 （N）（1009）互助关系 2较差
1.5
状况1家庭成员有残疾、 50.63一般 39.1
重病等现象 4较好 43.9
0没有这些情况 49.45很好 14.4
（N）（1106） （N）（1090）
没有农民的健康，就没有农村的小康，也就没有我们的全面小康社会。从本次调查样本情况来看，农民看病难、看不起病的问题还很突出，“小病拖，大病熬，重病才到医院瞧”的现象仍普遍存在。样本中一些问题的基本分布情况可以看出农民健康状况及医疗困境。
2.农民的健康状况
表1也显示，被调查农民中有6.9％认为自己的健康状况不太好或很不好。但更能说明农民及其家庭成员健康状况的是表2中的数据：在1000多户被访者中，得过大病的、有慢性病的农民比例分别为13.0％和19％，还分别有2.8％和9.4％的农民为残疾或受过比较严重的伤；如果以家庭为单位，则农民家庭有成员遭遇大病或慢性病的比例分别达到33.9％和40.6％，家庭成员残疾或受过比较严重的伤的比例分别达到7.2％和22.4％；农民的近两周(半个月)患病率也达到了13.3％。
1990年到1999年，农村居民平均收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.27倍；同期每人次平均门诊费和主要费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了36.2倍和5.17倍(薛小和，2002)。如果说，农村家庭有一人重病足以威胁到家庭基本生活的话，疾病及医疗对农村家庭经济构成了巨大威胁。
3.农民的医疗困境
农村个体兴办的医疗机构确实存在着一些严重的问题，从农村基层医疗机构整体来看，1071个有效回答中有628位农民认为其设备简陋(比例56.8％)，认为药品短缺和医生水平差的农民分别有157和186人(比例分别为14.7％和17.4％)，而认为医生医德、态度差的比例很低(比例为4.1％)。而且，农民认为设备简陋和药品短缺的医疗机构中分别有58.1％和57.3％的是个体兴办、有37.1％和34.4％的是集体兴办，只有4.5％和7.6％是大医院派出的医疗服务站；农民认为医生水平较差的医疗机构中，最严重的也是个体性质医疗站(67.7％)，医生医德与态度差相对严重的却是集体兴办的医疗机构(50.0％)。即表明个体兴办的医疗机构中，除了医生医德与态度稍好于集体兴办医疗站外，设备简陋、药品短缺和医生水平较差等问题都相当严重。数据分析也显示，大医院派出的医疗服务站受到人们的较好评价，这为我们农村基层医疗体系的健全与发展提供了一个很好的思路。
此外，调查数据说明农民正面临着严重的医疗困境，农民认为，“一般小病(如感冒)都不上医院、不吃药”普遍和非常普遍的比例达到75.3％。58.6％的农民认为普遍存在着“由于家庭成员有病在身导致生活困难”现象，如果说它说明了因病致贫问题严重的话，55.1％的农民觉得“有人治病导致原本不错的家庭陷入贫困”现象普遍或比较普遍，则说明了农村很多农民因病返贫。45.2％的被调查者认为“因为没钱，应及时治疗的重病都只好拖着”现象普遍。另外，甚至有14.8％和12％的农民分别认为农村“生病了就去找算命先生”、“因病死亡的人一辈子都没上过医院”现象都普遍存在。
农村的疾病医疗问题仍在困扰着农村居民的生活，影响着农村经济、社会的健康发展。近年来发展中国家纷纷推行的医疗保障改革，其原因不但在于健康是基本人权，而且在于健康影响一国的经济绩效，也被经济绩效影响(Hammer,1995)。基层医疗机构是农村居民主要就诊的医疗机构，是农民规避生、老、病、死、伤、残等风险的一种重要的公共设施。医务人员水平低，医疗设施落后，再加上农村防疫工作的混乱，使得我国的农民目前仍然处在疾病风险的威胁之下，以及无处看病、看不起病的医疗困境之中。这是以上农民及其家庭成员的健康状况和农村医疗现状给我们的一个整体认识。进一步的问题是，农民自己到底如何看待自己的疾病风险？他们需要政府和社会提供什么样的医疗保障？本研究将就这些调查数据对这两个问题及相关因素展开更深入的分析。
三、概念、变量与假设
1.概念界定与因变量
本文所讨论的疾病包括病理上的身体不适和意外事故造成的身体伤害。疾病给人们带来的损失一方面是对患者的伤害，包括生理和心理上的痛苦；另一方面则表现为直接的经济损失，包括患病期间的收入减少、劳动能力下降对未来收入的影响和治疗期间所要支付的费用。疾病发生的不确实性时刻威胁着每个人，而且在现代社会其风险呈现出不减反增的趋势。本文对农民的疾病风险的讨论，是从主观层面进行的，即农民基于自身及家庭情况，对自己或家庭成员患重病的一种担心。如样本中农民对“目前你最担心的问题”的回答是：43.5％的农民表示最担心自己或家里人患重病，22.1％的农民担心子女学费困难，而表示对自然灾害、农产品价格、自己的老来问题、国家政策变化、社会不稳定及其他问题最为担心的农民都不超过10％。这说明农民所面临的风险形式非常广泛，但在对“自己或家人重病”的担心方面却表现出较高的集中趋势。
但在对农民的疾病风险概念进行操作化时需要明确的一点是，单纯去问农民是否担心自己或家人患病，可能会得到非常一致的肯定回答。本研究认为农民的疾病风险是基于他们自身的家庭条件下，在面临的所有问题中，是否是最为担心“自己或家人患重病”。即可以将“你目前最担心的问题”这一问题的回答，通过将43.5％的表示最担心“自己或家人患重病”的农民赋值为“1”、其他赋值为“0”的方式我们就可以得到一个二分变量(虚拟变量)，并可以引进一些相关变量来分析哪些是农民最担心的疾病风险。
关于农民的医疗保障，诸如自我保障、土地保障、家庭保障等概念或途径都被引起讨论，笔者认为这些传统的保障方式，甚至包括亲友保障(可以看作是扩大的家庭或家庭网络提供的保障)，都已经纳入农民对防范疾病风险的合理考虑之中。本文要考察的是农民在医疗问题上对政府或社区的期待或要求，在建国后我国向农民提供的医疗保障也就是合作医疗，它包括疾病的预防、门诊和药费等一揽子医疗保健项目。需要明确的是，狭义的合作医疗指包括农民缴费的集体保健医疗形式，它基本属于在政府支持和集体经济扶持下，农民遵循自愿、收益、适宜原则，互助共济、民办公助建立起来的农村健康保障制度；而广义的合作医疗则同时包括了农民缴费的狭义合作医疗和由乡村(社队)统一支付的统筹医疗形式。通常所使用的合作医疗概念基本上都是指广义合作医疗，或者说它是作为社会保障之一部分的农村医疗保障的代名词。基于这一传统，本研究也将在广义上使用合作医疗概念来讨论农民的医疗保障。因此，可以将农民对医疗保障的政策需求操作化为：“你认为合作医疗制度必要吗”，通过对认为必要赋值为“1”(样本中比例为62.9％)、不必要赋值为“0”(样本中比例为37.1％)的方式，也可以产生一个二分变量(虚拟变量)。它和上述医疗风险一起构成本文所要分析的两个因变量。
2.自变量的选择与研究假设
农民的疾病风险与医疗保障是考察当前农民问题的一对范畴，农民面临的风险大则其保障制度需求强烈。因此，农民自身及家庭、农民的生产和社区帮助(包括社区提供的保障和人际互助强度)等方面所产生的对农民疾病风险的保障能力将是本研究考察农民面临的风险形式和对合作医疗保障项目必要性的依据。本研究可在分析之前作出以下三组预设：
假设1：农民的自身条件越差(女性、年老、文化程度低及身体状况差)，其面临的疾病风险越大，越认为医疗保障制度必要；
假设2：农民的家庭人口越多、家庭人均土地面积越少、家庭经济条件越差、家庭成员健康状况越差，其疾病风险越大，越倾向于认为医疗保障制度必要；
假设3：农民所在社区越贫困、越是山区或丘陵地区、离最近医疗站距离越远和社区内人际关系越差，农民的疾病风险越大，越认为医疗保障制度必要。
根据以上假设，我们可以引进性别、年龄、教育程度和健康状况等个体因素变量，引进家庭人口、家庭人均土地面积、家庭人均年收入和家庭成员健康状况等家庭层面变量，以及社区经济状况、社区地理条件、离最近医疗站距离和社区人际互助关系等社区层面变量，在控制其他变量的情况下，来分别考察农民的疾病风险与农村医疗保障制度必要性的问题。需要说明的是，农民的收入计算一般是以家庭为单位的，而且尽管本文试图引入“去年家庭人均收入”，但效果却不理想。这再次说明收入测量上的难度是社会调查所不能回避的一个事实，故本文干脆采取被调查者对家庭收入的主观评价来衡量其家庭收入水平。同样，社区经济状况变量也是以被调查者的主观评价来进行测量的。有关自变量类型及在样本中的分布情况见表2。
表2：变量的选取及类型
变量类别 序号或层面
变量名变量类型
因变量 1 农民的疾病风险虚拟变量
2 农民的医疗保障需求虚拟变量
1.性别虚拟变量
一、个体层面 2.年龄定距变量
3.文化程度定距变量*
4.健康状况定距变量*
1.家庭人数定距变量
自变量
二、家庭层面 2.家庭经济状况定距变量*
3.家庭人均土地面积定距变量
4.家庭成员健康状况虚拟变量
1.社区经济条件定距变量*
三、社区层面 2.社区地理条件虚拟变量
3.最近医疗站距离 定距变量
4.社区人际互助关系定距变量*
说明：带“*”符号的定距变量原来均是定序变量，但为统计方便而将其近似看作定距变量。
3.数据处理与统计分析方法
如表1所示，经处理后的两个因变量都是虚拟变量形式，这就意味着它们都是只有两种结果的定性变量，由于不满足常规多元回归的假设条件，故可以采用logistic回归模型来进行研究。即可以考虑分别就每一因变量建立一个概率模型，在自变量的影响下观察其概率值在0和1之间的变化。假设如果用P表示因变量在0和1之间的概率，则可以用Logistic概率函数将其表示为：
P=exp(∑b[，i]x[，i])/[1+exp(∑b[，i]x[，i])]
式中的x[，i]为研究的自变量，b[，i]为自变量的回归系数，exp(u)表示自然对数底的指数函数。Logistic回归模型中的回归系数反映的是每一个自变量的变化对因变量概率的对数的影响，具体到每个自变量回归系数的作用时，也可以通过对自变量的发生比率(数学表达式为Exp[Bi])的考察来确定自变量每一个单位的变化给原发生比带来的变化。
笔者将把以上三类共12个自变量以强制方式纳入统计模型之中，通过SPSS11.5软件统计分析以考察这些模型的构建效果及这些因素如何对农民的疾病风险和医疗保障的必要性选择产生影响。本研究中的自变量则有虚拟变量、定序变量和定距变量三种类型。除性别、家庭成员健康状况和社区地理条件已转换成虚拟变量，年龄、家庭人口数、人均土地面积和最近医疗站距离等四个本来就是定距变量外，教育程度、健康状况、家庭收入、社区经济状况、社区互助关系均为定序变量。一般回归分析要求变量至少是定距以上层次，但由于社会科学研究中定序变量比较多，也可以近似地将定序变量看作定距变量进行回归模型分析(柯惠新，1992：176)。因此，本研究中的三组自变量均满足了回归分析的基本要求。
四、统计结果分析
1.农民的疾病风险
通过以农民的疾病风险为因变量，以所引进的三个层面共12个变量为自变量建立一个logistic回归模型，其统计结果如表3所示。在12个变量中，有四个变量可以解释农民对自己或家人患重病的最为担心：即农民自己的健康状况(-0.221)、家庭成员的健康状况(0.324)、社区经济条件(0.361)和社区人际互助关系(-0.194)。而其他变量的回归系数都不显著。
表3：农民的疾病风险与诸因变量的logistic回归模型
自变量 回归系数标准误差
显著度 Exp（B）
1.性别 -0.002
0.157 0.991 0.998
个体层面2.年龄
0.001
0.006 0.858 1.001
3.文化程度 -0.086
0.087 0.321 0.917
4.健康状况 -0.221
0.084 0.009 0.802
1.家庭人数 -0.075
0.066 0.255 0.928
2.家庭收入状况
0.088
0.083 0.293 1.091
家庭层面3.家庭人均土地面积
0.046
0.040 0.246 1.047
4.家庭成员健康状况
0.324
0.149 0.029 1.383
1.社区经济条件
0.361
0.151 0.017 1.435
社区层面2.社区地理条件 -0.102
0.118 0.390 0.903
3.社区医疗条件
0.049
0.088 0.575 1.050
4.社区人际互助关系
-0.194 0.095 0.042 0.824
常数项 1.115
0.724 0.124 3.049
-2 Log likelihood=1094.610，Chi-square=24.686，df=12，Sig=0.016
从Exp(B)值来看，健康状况好的农民表示最担心疾病问题的比例是健康状况差的农民的0.802倍，家庭成员健康状况不好的农民表示最担心疾病问题的比例是家庭成员健康的1.383倍。身体状况越不好越担心疾病，一方面是由于他们有着疾病所带来的包括物质上和精神上损失的痛苦体验，另一方面也源于身体越差受到疾病的威胁越大。这两个统计结果都验证本文提出的研究假设。
同样符合研究假设的还有社区层面的人际互助关系变量：社区人际关系越差，农民越可能最担心患重病(幂值为0.824)。有良好人际互助关系的社区，人们可以交换观点、信息和情感，社会网络在人们的求医行为中的作用已经被卫生经济学者和社会学者所证明。如佩斯克索里多(Bernice Pescosolido,1992)在研究求医行为时发现：社会网络中的个人不仅可以对求医行为施加影响，而且也是照顾提供者和指导者，是治疗小组的一部分。
社区经济变量的作用则与研究假设相反：社区经济条件好的农村，农民最担心患重病的可能性是经济条件不好的社区中农民的1.435倍。但这一结果倒是应证了美国卫生经济学家托马斯·朗德尔(Thomas Rundall等，1979)的结论：在一些贫困地区，长时间贫困影响了身陷其中的人们的某种社会和心理特征的发展，如信赖性强、相信宿命、不能持续地维持满意的生活、健康价值观低下等。
这三个层面的其他8个变量的影响及其相关研究假设都不能得到统计结果的验证。
2.农民的医疗保障需求
有些让人费解的是，在以农村医疗保障制度必要性为因变量的logistic回归模型中，无论是农民个体还是其家庭成员的健康状况却没有表现出显著的效果，而且在疾病风险模型中显著的另外两个社区层面变量也都不显著(见表4)。能够解释农民对医疗保障必要性认识的自变量也有四个，即年龄、文化程度、家庭收入状况和离最近医疗站距离。
表4：农民的医疗保障与诸因变量的logistic回归模型
自变量回归系数
标准误差显著度 Exp（B）
1.性别-0.213 0.172
0.215 0.808
个体层面2.年龄0.018
0.007
0.011 1.018
3.文化程度0.224
0.097
0.021 0.974
4.健康状况-0.026 0.090
0.771 0.998
1.家庭人数-0.002 0.069
0.975 1.208
2.家庭收入状况0.189
0.089
0.035 0.981
家庭层面3.家庭人均土地面积-0.020 0.039
0.615 0.879
4.家庭成员健康状况-0.129 0.159
0.414 0.798
1.社区经济条件-0.226 0.159
0.157 1.074
社区层面2.社区地理条件0.071
0.124
0.568 0.857
3.社区医疗条件-0.115 0.089
0.084 0.988
4.社区人际互助关系-0.012 0.101
0.903 0.409
常数项-0.895 0.783
0.253
-2 Log likelihood=987.863，Chi-square=24.456，df=12，Sig.=0.018
在作用显著的四个变量中，符合研究假设的只有年龄变量。年龄大的农民比年轻者觉得合作医疗制度必要，除了因老年可能会面临更大的疾病风险原因外，一种可能的解释就是年龄大的农民经历了农村合作医疗比较红火的1950—1960年代，这些农民可能会对一度成功解决农民医疗问题的合作医疗制度比较怀念。这也可以理解为什么这些年来合作医疗的参与率一直难以提高。
文化程度高的农民认为合作医疗必要的比例是文化程度低者的1.251倍，家庭年收入高的农民认为合作医疗必要的比例是家庭收入状况较差的1.208倍，这两个变量都推翻了本文的研究假设。如果说文化程度高和收入高的农民更可能是农民中的精英分子的话，合作医疗制度的建设似乎更能够迎合他们的需要。可能的解释有三个：一是关于医疗保障需求，文化程度低和贫穷的农民可能更关注能解决基本生活的诸如扶贫与灾害救助等保障项目；二是这些“农民精英”可能会对自己的医疗问题有着更明确的认识，对通过合作医疗这一保障途径有着更乐观的预期；三是与合作医疗的制度安排有关，农民只需交纳1/3费用的新型合作医疗在本次调查时毕竟才刚刚启动，且还仅限于试点范围，这就意味着在大多数农民的眼里带有“自存自用”特性的合作医疗需要以一定的经济实力作基础。笔者认为第三种解释似乎更有说服力。
同样与研究假设相左的农民离最近医疗站距离变量也能支撑这一解释。离医疗站距离越远、看病不方便的农民越有可能认为合作医疗不必要。这一统计结果说明的是合作医疗的可及性问题。改善基本医疗保健服务的可及性，就是要保障服务供给和提高服务质量，使所有社会成员都可以方便地获得质量可靠的服务(朱玲，2000)。
五、小结与讨论
通过按本文研究假设引入的三个层面12个自变量，分别以农民的疾病风险和医疗保障需求为因变量所构建的两个Logistic回归模型，并依据统计结果对研究假设的检验情况及其简要分析，我们可以得出以下几点结论。(1)在大多数农民已解决温饱的今天，疾病风险已经是农民所面临的诸多现实问题中最为普遍的一种威胁，特别是对于身体状况不太好和家庭有患重病成员的农民来说尤为如此；(2)农民在应对疾病风险的策略上还是主要依靠家庭和社区内的人际网络，一些贫困落后地区的农民，其疾病风险意识有待加强，有必要加强对农民的健康知识教育；(3)农民需要医疗保障，但作为农村医疗保障的合作医疗制度并不能得到年轻农民的认同，而且在一定程度上它只能说是迎合了文化程度较高和收入水平较高的农村精英阶层的需要；(4)在构建农民的疾病医疗保障过程中，要注重提高农村医疗的可及性，特别是基层医疗体系，以为农民提供方便的服务。
1.风险与保障分析框架及其视野中的农民医疗问题
疾病是人类无法逃避的一种风险，除人们自身及其亲属网络等传统保障外，现代社会里国家和政府都会将加强卫生防疫、组织医疗保险和提供医疗救助视为义不容辞的责任。但以此风险与保障框架来分析我国——尤其是改革以来——农民的医疗问题时，我们会惊奇地发现，针对农村医疗问题的社会保障在长期缺失的情况下，农民应对其疾病风险的方式、效果何以成为可能？这些年来农村医疗保障的缺位对我国的人力资本与经济绩效产生多大程度的影响？相关的问题还有，如果说社会保障从微观上指向由人的生、老、病、死、伤残及灾害等客观存在的风险形式，从宏观上看则是一种基于社会风险与社会稳定的“安全网”、“减震器”，那么，为什么农民的医疗问题并没有累积成威胁社会稳定的社会风险？这些问题的回答显然非一篇论文所能做到，但作为一个分析视角，风险与保障可以帮助我们在研究农村医疗、“三农”问题甚至整个社会问题方面都提出类似的一些很有研究价值的选题。
2.疾病风险的特殊性与农民的医疗保障
如前所述，本文所讨论的农民的疾病风险指的是一些严重的疾病或伤害。这种风险不仅会威胁到农民的基本生活，也会影响国家整体的人口素质与经济绩效，甚至会造成一定的社会风险与社会不稳定。从调查数据所反映的农民对平时身体不舒服和得重病的处理方式来看，村医疗站与乡卫生院是绝大多数农民的首选，甚至一些农民还在依赖偏方土方或“舍医求巫”来解决自己的病痛。而且，很多农民一上医院就是病入膏肓，甚至有1/3的农民只得“没钱就拖着”。因此，如何解决农民的小病与大病、预防与治疗，如何提高农民的健康意识和医疗支付能力，如何为农民提供更方便快捷的就医体系，这显然也是一个非常值得进一步探讨的问题。
从文中模型分析结果来看，农民的疾病风险并未在性别、年龄、文化程度和收入水平等方面显示出显著的差异；但在社区经济上却表现为富裕地区的农民更担心疾病问题。而且，在医疗保障需求模型中，农民文化程度和家庭收入则影响显著。这里需要进一步研究的问题是，穷人和富人相比，谁的疾病风险更大、保障需求更高？由于本文对风险与保障的界定与测量都是在农民的主观层面进行的，某些结论尚待修正。
3.农民眼里的合作医疗与试点中的新型合作医疗制度
在1980年代中期以来，我国曾经三次下决心启动农村合作医疗制度。与1960—1970年代的合作医疗相比，前两次虽然在制度安排上有一定程度的调整，但整体上却是一种恢复的姿态与思路。本次调查数据中，有大约10％的农民参加了合作医疗制度，这是与权威机构的统计数据相符的。为什么这些年来农民参加农村合作医疗的积极性那么低？调查中的数据是一种较合理的解释：农民没参加的原因依次是当地没组织、没钱参加、合作医疗不可靠和没有必要。再从与农民没有参加原因显著相关的农民对“农村社会保障制度最突出问题”的回答来看，一半以上(54.7％)的农民认为是“收入低、无能力缴费”，其他依次是农民观念问题(12.1％)、政府不负责任(10.7％)、政府宣传不力(8.5％)、农民负担过重(7.8％)和制度设计与管理问题(5.9％)。相关的问题是，为什么曾经那么成功的合作医疗在1980年代后两度试图恢复没有成功？我国政府为什么迟迟不想在合作医疗问题上加大投入以履行其责任？
当然，正在大范围试点中的新型合作医疗制度的一个根本变革是国家和地方财政承担了2/3的缴费义务。作为一项几经反复的公共政策，新型合作医疗制度在多大程度上能够提高农民参与的积极性与对农民疾病风险的保障能力，这又是一个值得拭目以待的研究问题。
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