完善我国新型农村合作医疗制度的政策建议，本文主要内容关键词为：新型农村论文,医疗制度论文,建议论文,我国论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
新型农村合作医疗是国家为顺应广大农民医疗的迫切需要，解决农民
“看病难、看病贵和因病致贫、因病返贫”的一项长期、系统的社会保障工程。经过3年多来的运行，从机制上、制度上、经验上都有了一定的积累，广大农民对新农合的好处也有了更加全面的认识。目前，我国东部地区有653个县（市、区）开展新农合，占东部地区县（市、区）总数的93.69%，参加新农合人口2.23亿，参合率为89.58%；中西部地区有1795个县（市、区）开展新农合，占中西部县（市、区）总数的82.91%，参加新农合人口5.03亿，参合率为84.44%。农民群众对新农合制度普遍认同并期盼能够进一步完善和做好新农合工作。2008年初全国人大对正在推广的农村新型合作医疗试点情况进行了深入调研，发现尽管新农合工作已经取得了较大的成效，但用标准化、规范化、科学化和现代化的标准去推敲和考量，目前的一些工作仍有待进一步探索和完善，而且有些问题和困难具有一定的普遍性和规律性，需要得到进一步的解决。
存在的问题
一、新农合制度的管理体制尚未理顺，组织保障水平和经办能力不足
首先，管理机构组织责权不明。根据国务院办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》和《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》，各级人民政府成立了由政府、卫生、发展改革、财政、民政、农业、教育、人事、审计、人口计生、食品药品监管、扶贫、残联等部门领导组成的新农合协调领导小组，但各有关管理机构组织责权不是十分明确，多为临时性、不稳定的协调机构，虽然中央已明确各级卫生行政部门是新农合的主管部门，而卫生部门作为一个政府组成部门，在新农合工作中难以随时协调小组各组成部门，影响工作时效性。
目前中央只对县级新农合经办机构的设立和人员配置做出了明确规定，而自治区、市没有建立独立的新农合经办机构的地区，人员编制从同级卫生行政部门调剂，在卫生行政部门人员编制本来偏少的情况下，以至人员多为兼职。由于新农合经办机构的设置不规范，卫生行政部门同时承担着农合的行政管理和日常事务性工作，产生“管办不分”的情况，易发生管理与服务分界不清，并且由于经办人员的不落实，县乡人员偏少且多为临时抽调人员，现有的人员除应对审核报账等日常工作，无法完成新农合监督、审核、检查等工作，造成监督管理职能的不到位。一些经办机构缺乏固定办公地点和办公条件，建设与投入运转经费不足，管理手段落后，尤其是那些尚未实行信息化管理的市（县、乡）。在审核结报、基金运行管理和档案管理上，人工操作、结报手续烦琐、周期较长、兑现不及时、管理难、效率低，一定程度上影响了新农合工作的正常开展。
其次，医疗资源短缺，服务机构和人员建设滞后。一是乡镇卫生院基础设施建设落后，业务运行不足，医疗设备缺乏，难以满足农民的医疗需求。一些卫生院缺乏基本的诊疗设备，如急救箱、尿分析仪、监护仪，不能满足农民基本诊疗需求。二是乡镇卫生院人才队伍素质不高。乡镇卫生院中大部分为中专学历，高素质卫生技术人才匮乏，严重影响农村乡镇各项卫生工作服务质量的提高，一直是制约农村卫生发展的瓶颈。三是乡镇卫生院基本的工作经费得不到保障，人员工资待遇不高，职工生活条件差，人才流失现象比较严重。
随着新型农村合作医疗制度的全面普及，管理任务日趋繁重，上述新农合管理体制的不完善，经办机构的经办能力低下不仅不能完全满足参合农民迅速增长就医需求，而且直接影响着合作医疗的工作质量，影响新农合制度的正常运行和健康发展。
二、新农合基金筹资成本大，补偿标准不尽合理，补偿能力有限
农村医疗保障制度与初级卫生保健一样，具有公共产品的特点，即具有消费上的非竞争性和非排他性，公共产品或准公共产品的性质决定其主要由政府组织生产和提供。目前新型农村合作医疗制度的筹资总额每人只有50元，筹资总额低，因而保障程度很低。
首先，缺乏稳定高效的筹资渠道，筹资成本大。由于新农合筹资坚持自愿原则，每年筹资一次，受领导重视程度和农民认识水平的影响，组织宣传和经费交纳工作面广，难度大，成本高。每年一度农民筹资的任务，虽然每年每人仅交纳10元钱，但主要通过基层干部挨门逐户收缴，耗费了大量的人力、物力和财力，特别是乡镇一级干部和村医生，基本上都是在义务做工作，部分行政村还存在用村集体资金先期垫付或甚至有用村干部工资垫付的情况，增加了村集体经济负担，这将对该制度的可持续与长期发展带来挑战。
其次，补偿标准不合理。尽管在以收定支、收支平衡、略有节余原则下，各地结合实际和基金收支状况，对大额补助线、封顶线补助比例以及补助范围等适时作调整，使更加符合当地实际，更好为参合人服务。即便如此，新农合补偿能力有限，自费药品过多，起付线偏高，部分经济困难群众连起付线的钱也拿不起，有病也住不起医院，享受不到新农合补偿，与广大农民的期望相差较大。农民宁可在个体诊所处看病而不愿去大医院（指乡镇以上医院，下同）治病。究其原因：一是所获得的补偿与支出相差太大。由于新农合筹资金额较少，使之对大病补偿比例较低（封顶线10000元），这与群众需求还有较大差距，部分农民因病致贫、返贫现象仍无法从根本上得到解决。二是不住医院得不到报销。一些慢性病或“小病”患者，需要经常服药治疗、开销大，在门诊治疗就可以了，并不需要住院治疗，若要获得较高比例的报销就必须住院，但住院的“次生”花费又太大，也很麻烦。即使是住院治疗，各试点县在补偿方案上也都设计有“门槛费”，住院报销比例也只有15%-50%，并有封顶线。三是部分医院或医生的服务态度不够好。一些文化水平不高的农民在问医时难免词不达意，个别医生表现出不耐烦，甚至有的还很粗暴，与个体诊所医生相比，服务态度较差。
第三，补偿能力有限。政府对新农合医疗机构的补偿比例，乡镇卫生院40%-60%，县级医疗机构为30%-50%，县外医院机构为40%-50%，补偿封顶线为10000元，超过自负。
三、参合对象受益面窄，“医保盲区”现象与”新农合外区”并存
在制度设计上，国家规定只有农业人口高于50%的市辖区农民才能享受中央财政补助。这导致部分国家规定以外的农村居民被“边缘化”，带来一定程度的不公平。这项政策主要影响到两个群体。一是农村人口低于50%的市辖区农民。河北省共有市辖区36个，其中三个市辖区农业人口在50%以上，开展了由中央财政补助的新型农村合作医疗；其余33个市辖区农业人口在50%以下，这33个市辖区中，10个区自行开展了新型农村合作医疗，邯郸市的三个区开展了城镇新型农村合作医疗，还有20个区未开展新型农村合作医疗，有农业人口111万左右。二是农村中由农民改为城镇户口的人员。由于政府征用土地或其他原因，使一部分农民改为城镇户口，这些人不能享受新型农村合作医疗政策，使得新型农村合作医疗的公平性受到影响。
城镇化的加速推进，一些地方农村人口转为城镇居民，农民的身份变更，不能参加新农合，在城市绝大多数又不能享受城镇职工医疗保险，这部分群众，以及非农非城镇医保对象，包括历史遗留下来的农转非人员、被征地未参加养老保障人员、乡镇企业退休职工以及长期在本地居住的外来人员等，都迫切希望能够继续参加新农合，但按政策规定，他们不能享受新农合，成了“医保盲区”。另外，据不完全统计，现在全国每年在外务工的人员已达到近2亿人，这些人基本上都来自农村，既不能享受当地城镇职工医疗保险，也不能参加务工当地的新农合，只能参加原户籍地的新农合，给户籍地新农合办带来了管理上的难度，同时参保人就医报销补偿也很麻烦和不方便。
四、新农合与农村贫困医疗救助制度缺乏有效衔接
贫困医疗救助制度作为大病统筹的补充，是解决因病致贫，因病返贫的有效途径。研究结果表明，建立医疗救助制度的地区农民的参合率较高。新农合实施以来，主要对参合群众的住院医药费用给予报销，另有10种慢性病门诊可审核结报，加上享受体检和分娩补助的参合群众，不完全统计数据表明，实际受益面也仅有3.8%；同时，由于不少地方新农合筹资标准较低，报销比例也不高，政策本身不够完善，导致参合对象实际受益面窄、受益率低，一定程度上影响了农民参保积极性。目前在实际运行中相当部分县（市、区）都控制在5万元以上才能按比例救助，且救助最多限额2万元，而困难对象往往无法承受高额的医疗费用，无法享受这一政策，需要对医疗救助对象和救助底线重新界定。农村贫困医疗救助与新农合两种制度的衔接不够紧密，使得贫困医疗救助的本来作用发挥不够明显。
五、新农合资金管理制度尚待进一步完善
首先，目前中央、省（市、自治区）对参合农民补助资金是采用转移支付方法划拨，转移支付现金到县级后，还需县财政统筹筹集，中央、省（市、自治区）补助资金才能达到县农合基金账户。对于一些经济欠发达地区，地方财政比较紧张，尤其是一些财政困难县经费吃紧，各级财政对参合农民的补助基金难以按时筹集到位。
其次，新农合基金专用账户未能独立设立。目前新农合基金储存在县级财政社保专户内，县财政再将资金从社保专户拨到县经办机构以及乡经办机构，由于县财政社保专户包括了教育、卫生、计生等经费，此资金管理模式容易导致社保资金流失问题的出现。
第三，一些财政困难县由于财政紧张，未能及时调整财政拨付方向，而出现拖欠新农合补助资金由医疗机构垫付农民补助的现象，这不但影响了农民对新农合制度的信心，也加重了医疗机构的负担，不利于医疗机构的发展，不利于新农合制度的可持续发展。
建议和对策
一、要建立稳定的新农合筹资机制，提升保障水平
建立合理的新农合筹资机制是合作医疗建立和发展的基础，不仅仅需要一时的资金，更重要的是资金的可持续性。新农合基金的筹集，要坚持“民办公助”的原则，建立“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资机制，以体现政府的责任意识，集体的参与意识和个人的费用意识。
首先，增加政府的投入，发挥政府在新型农村合作医疗制度中的主导作用。
农村医疗保障水平的高低，很大程度上取决于政府的公共投入力度。
1、各级政府要加大对乡镇卫生院经常性经费的投入，并纳入财政预算。对农村卫生投入的幅度，应高于财政经常性增长的幅度。
2、逐步加强对乡镇卫生院、村卫生院所必要设备的投入，加大对医疗机构的补偿力度。各级政府要重视加大对新农合的投入比例，强化政府的资金支持，将政府对合作医疗的资金注入明确列入各级政府财政预算，并予以制度化、规范化。
3、必须逐步提高筹资水平，加大对新型农村合作医疗制度的补助金投入。这包括，一是提高大病统筹的补偿比例，降低起付线和提高封顶线，扩大受益面，增强保障能力，并且随着财政收入的提高，确立一个正常增长的补助体制；二是应该从实际出发，对不同的县、乡、镇要有不同的补助标准。尤其对欠发达地区，财政投入要予以倾斜，适当加大国家和省级政府的财政补贴力度；三是在住院统筹的基础上，要研究针对常见病、慢性病等门诊统筹的制度，并逐步提高报销的比例。
4、将以重视对医疗服务供方的扶持逐步转变为加大对农民群众医疗服务即对需方的支持上，提高卫生服务的利用率，逐步使各级政府在财力允许的情况下，建立新农合专项资金制度。
其次，加大农村医疗救助力度。对于农村没有钱交纳参与新农合医疗费用的贫困家庭，当地政府应加大救助的力度，把新农合的补助和民政部门的医疗救助结合起来，首先设法使他们参与到新型农村合作医疗里面来，使重病的农民得到有效的治疗，使贫困家庭真正享受合作医疗制度的好处，体现党和政府的温暖。同时，建议国家进一步加快新农合工作进度，将农业人口少于50%的县（市、区）也纳入新农合范围，使新农合覆盖所有的县（市、区）。让所有的农民都能享受到新农合制度的实惠，享受到党和国家的温暖。
第三，实行钱账分离的资金管理制度。在新农合资金管理上，应采取卫生部门经办，财政部门审核，在指定银行建立专户储存支付的办法，经办机构管账不管钱，代理银行管钱不管账，建立起钱账分离的封闭运行机制。如果个别单位、个别人仍出现套取新农合资金的违法现象，必要的要追究法律责任。
二、加强新农合人力资源建设，重视乡镇卫生院人才培养
要不断加大农村卫生人才培养的力度，有计划的分批对乡镇卫生院的卫技人员进行技能培训，充分利用专业院校和条件好的医院的培训资源，实行集中培训和进修相结合，培养符合农村需要的医护人员；鼓励开展县、乡、村卫生机构的纵向业务合作，提高乡村卫生机构的服务能力和服务水平。坚持城市医院对口支援农村卫生单位的制度，严格执行城市医务人员在晋级前必须到农村服务一年的规定。同时，有关部门应积极研究解决乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员的编制、职工的工资待遇问题，在政策上给予倾斜，引导大中专毕业生到农村基层工作，使乡镇卫生院人才进得去，留得住，为广大农民群众提供优质的医疗卫生服务。
三、加快新农合工作的法制化进程
建设新型农村合作医疗，应走法制化道路。尽快理顺新农合机构组织体系建设，解决新农合人员编制、待遇、经费等方面的困难，在总结工作经验的基础上，应通过制定法律制度的办法推动新型农村医疗的可持续发展。目前，在全国尚处于试点阶段的新型农村合作医疗制度，尚不具备试点成熟的立法条件，但实践过程中的各项管理，尤其是资金的筹集、运营、管理以及补偿多方面，必须有相应的制度作保证。建议国家有关部门尽快出台新农合管理、经办、监督机构建设的指导意见，进一步明确政府相关部门、经办机构（保险公司）及定点医疗机构的权利、义务，实现筹钱、管钱、用钱的分离。可以出台一些地方性法规或经政府批准出台一些具有法律效力的规定和管理办法。通过各种形式的立法，增强利益相关主体的责任，保护各方权益，避免随意性，保障制度的正常运行、管理、监督和规范机制，进而从法律上为基金的安全和有效运行提供保证，体现制度的严肃性、权威性和规范性。要通过立法形式，明确新型农村合作医疗制度的性质和地位，这关系到整个经济的发展和社会的稳定。河南省卫生厅已经将新农合工作列入立法调研计划，并在深入开展调研、多方面征求意见的基础上，初步形成了《河南省新农合条例（征求意见稿）》。建议国务院在适当的时候出台新型农村合作医疗实施条例，在此基础上，全国人大待立法条件成熟时制定《农村合作医疗法》，使新型农村合作医疗真正纳入法制的轨道。
四、探索符合实际的新农合运行模式
在新农合试点中，各地坚持原则、因地制宜、不拘形式、大胆实践探索，创造性地发展了多种基金管理模式，目前至少有三种基金管理模式在实践中运行：第一种模式是卫生部门运作型，这种形式目前占主导，建立区域定点逐渐转诊，控制医疗费用，与农村社区卫生服务相结合，积极为参保农民进行健康体检，建立健康档案，实行门诊优惠减免，支持新农合。其弊端是卫生行政部门同时承担着新农合的行政管理和日常事务性工作，容易产生“管办不分”的情况，产生管理与服务分界不清的现象。第二种模式是社会保障部门运作型，由劳动社会保障部门统一城乡医保管理运行体制，利用城镇医保的经办机构、人员网络和软件系统，实施新农合制度。第三种模式是政府委托商业保险公司运作型，由人寿保险公司进行运作，政府部门加强管理。这种模式：一是有利于形成政府主导，卫生、财政等部门监督，保险公司经办的运作机制；二是保险公司将商业保险的风险管控技术运用到新农合中，有利于加强风险管控；三是对保险公司现有的专业技术、服务网络和人力资源的有效利用，可以节省社会资源，降低政府成本；四是保险业承担了政府所不宜经办的技术性事务，可以实现监督管理与具体经办的分离，有利于转变政府职能。但在试点过程依然有不少问题存在，包括商业化运作缺乏政策法规的基础保证；政府合作医疗基金不能保证及时足额到位和必要的管理费用得不到补偿；保险公司缺乏参与试点的激励等。目前保险公司对医疗行为的制约较多地依赖于政府主管部门，保险公司和医疗机构的合作尚未跨入实质性阶段，保险公司与医疗机构的合作处于弱势。
以上三种基金管理模式各有利弊，目前还很难定论孰优孰劣，随着实践的发展，还可能有第四、第五种模式出现。加强对这几种模式的考察，加强搞好跟踪指导和深入调研，并经较长时间的实践运行后，看哪一种或几种模式用人更少、成本更低、农民接受，让实践来进行科学鉴定权衡，推广更符合实际的基金管理运作模式。
新农合制度建设还刚刚起步，丰富、完善和发展这项好政策，还需要继续进行深入调研和实践中的探索。比如，外出务工人员新农合的属地化管理问题，人员流动的高频率和大数量，新农合属地化管理的效果评估；新农合如何与户籍制度改革、药品监管、贫困医疗救助等其他国家大政方针改革进行配套的问题；整合卫生、民政、扶贫、建设等多个系统或部门的资金投入问题，使这些属于不同系统、相互割裂的资金相互衔接配套，提高基金使用效益，使有限经费发挥更大的作用；农村医疗卫生事业的发展中，重预防与重救治结合起来的问题，防止过去的“城市病”向现在的农村发展；如何发挥中医药和民族医药在预防方面的长处，将符合条件的中医药医疗机构列入定点医疗机构的范围，将适宜的中药和中医药诊疗项目列入新农合基本药品和诊疗目录，满足农民对中医药的需求问题，等等，都值得深入研究探讨。
新型农村合作医疗制度经过几年来的实践，在筹资机制，运行模式和管理体制都已取得了基本的经验，政府计划从2008年起，将逐步在全国范围内普及。温家宝总理在2008年的政府工作报告中提出：“要在全国农村全面推行新型农村合作医疗制度，用两年时间将筹资标准由每人每年50元提高到100元，其中中央和地方财政对参合农民的补助标准由40元提高到80元。”这将使新农合的医疗费用报销比例和封底线都会提高，使农民看病更加受益，将有力地提高新农合制度的保障水平。
笔者认为，为进一步规范新农合的运作，促进新农合的可持续发展，建议中央政府从建立健全国家社会保障体系角度考虑，逐步将新农合制度管理体系纳入社会保障体系管理，将新农合制度建设成与现行的城镇医疗职工保险制度体系并行的保障层次和水平不同的一套管理系统。首先，可以从根本上解决当前新农合管理和监督机构尚未建立、卫生部门同时担任管理者和服务者的角色冲突的问题，避免卫生服务的提供者和医疗保障部门之间的利益冲突，确保公平、公正；其次，城镇职工医保信息化系统在各地都已建立和运行，利用城镇职工医保系统现行的一套比较成熟的管理体系，以及现有的系统平台进行功能的拓展，适当增加必要的人员和设备，开展不同保障层面和保障水平的系统管理，就可以承担起新农合工作的管理与指导，从而可以减少组织管理机构的重复建设，节约行政管理成本，提高行政管理效率；第三，当前城市职工医保系统在筹资模式、管理机制和运行机制上已经比较成熟，通过与现有新农合制度的整合，将使新农合的各项工作逐步纳入法制的管理轨道；第四，我国已在一些地方启动城镇居民基本医疗保险试点工作，新农合管理系统与现行的城镇职工医保系统相结合，客观上将使我国现行的三大医疗保障体系，即城镇职工医疗保险制度、新农合制度和城镇居民医疗保险制度同时运行，构成覆盖全民的基本医疗保障体系，为促进和谐社会的构建发挥积极的推动作用。
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