关键词 ICU；人工气道；非计划性拔管；原因分析；干预策略
ICU是集中收治各类急危重病患者的特殊科室。ICU的患者常常因自身疾病与治疗等原因需通过建立人工气道来维持呼吸道通畅和/或实施机械通气。非计划性拔管是指在未得到有关医务人员允许的情况下，患者自行将气管插管拔除或发生气管插管意外脱落，其中也包含因医护人员的操作不当而导致的意外性拔管，后果非常严重，本文将对其进行研究。
1 意外拔管原因分析
1.1 宣传教育因素
如果医护人员缺乏与家属的有效沟通，没有向患者及其家属详细解说插管的作用以及意外拔管的危害性，则可导致病人对意外拔管的危害认识与重视程度不够。
1.2 患者自身因素
1.2.1 无法及时沟通
病人经过口腔进行气管插管后，便不能清楚地与医护人员进行沟通，无法表达自身需求。所以一旦感觉不舒适，不能及时解决，患者就会直接拔管。
1.2.2 疼痛导致焦虑
ICU病房内的患者，普遍都会有疼痛感或者焦虑感，如果病人自控能力较差，不具备坚强的意志力，没办法忍受气管插管所带来的不适和痛苦，最终选择拔管等方式发泄情绪。
1.2.3 意识不清晰
因为ICU病房内患者的病情特殊，有些患者意识尚且不清晰，即使是医护人员嘱咐其不要自行拔管，但是病人在身体感觉不适、意识模糊的情况下还是会做出拔管等行为。
1.2.4 负面的情绪
绝大多数ICU病房都实行封闭式管理，禁止家属陪同和探视，而医护人员又要忙于治疗其他患者，无法及时与患者沟通，了解其心理需求，这时候病人就容易产生悲观、紧张甚至是绝望等负面情绪，最后导致患者产生拔管等过激的行为。
1.2.5 年龄因素
患者的年龄因素也是导致意外拔管的原因之一。在所有患者中，老人或者小孩儿对气管插管的认识不足，无法完全理解插管的医学意义，他们对于管道的适应性差、敏感度高，极易自行拔管。
1.3 医疗技术因素
1.3.1 导管的固定
气管导管的固定技术是导致意外拔管的因素之一。但是如果使用的胶带黏性较差，一旦受热极易溶化，而且病人脸部分泌的油脂、汗水以及口腔内的分泌物都会导致胶带的黏性减少，进而发生导管移位的可能。
1.3.2 导管的因素
长期置管的导管属于机体异物，伴随着患者活动姿势改变或者外在压力的改变，可出现导管气囊充气不足或破裂等情况，气囊漏气情况的出现，加之患者外力活动，有可能造成意外拔管出现。
1.3.3 插管位置的变化
部分患者因呼吸功能衰竭，可能长时间需要气管插管来进行治疗。对于此类病人，气管内插管停留的时间较长，可能导致插管的位置改变或者增加患者的不适，这也在一定程度上增加了意外拔管的风险。
1.3.4 呼吸机的放置
一些气管插管的患者，使用呼吸机来进行辅助通气时，因呼吸机通气时间长,如果未能及时调节呼吸机的管路长度，造成呼吸机管道发生位移，那么气管就会因缺乏缓冲，导致插管随着呼吸机臂杆的牵拉而掉落。
1.3.5 气管插管阻塞
颅脑损伤患者因意识不清、咳嗽、吞咽反射功能减弱或者呼吸道内分泌物增多，导致气管插管内部发生堵塞，如果不及时吸出气道内的东西，通气不足，最后迫使不得不进行拔管。
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1.3.6 气囊漏气
导管质量较差或者使用的时间过长时，容易发生气囊漏气的情况，气囊一旦漏气，一方面会使插管变得不固定，另一方面，可能会导致患者的分泌物等反流进入气管，所以一旦发生气囊漏气，就要立即拔管。
1.3.7 导管放置
临床上，导管放置问题是导致意外拔管的一项重要因素。护理人员导致放置不当，或者患者在翻身过程中，因为牵拉而导致导管拔出。
1.4 医生护理人员因素
1.4.1 医护人员巡视不到位
意外拔管好发生于医护人员工作忙、人员配置少的午班、夜班或者是交班时。这个阶段护患的配比值下降，值班护士因为忙于治疗等工作对病人的巡视不够。
1.4.2 评估不准确
护理人员对病人缺乏准确的评估并且防范措施不够，包括对患者的心理状态、插管耐受程度等评估不够精准。
1.4.3 医护人员经验不足
年轻的护士因工作时限短，对意外拔管的一些常见的因素、高发时间段和高危人群都缺少足够的警惕性；护士在对患者进行口腔护理、吸痰的过程中，因护理操作手法不熟练，导致病人无法忍受，最终自行拔管。
1.4.4 医护人员操作失误
ICU病房内的患者在接受换药、口腔护理、吸痰、彩超检查等护理操作时，或者在运送气管插管的病人过程中，医护人员未做好充分的准备工作，彼此之间配合不到位，也会因为大力度的牵扯而造成导管脱落。
2 干预策略
2.1 妥善固定
采用较高强度的胶带进行固定导管且每天更换胶带，导管的固定可选用更牢固的固定方法，例如气管导管可选用交叉固定和“H”型固定的方法等等。
2.2 评估自行拔管的危险因素并积极预防
由护理人员每日固定时间多次查看导管固定情况，对于出现导管松动者及时进行二次固定加固，预防意外拔管。对于存在谵妄或者认知不清者，要加强导管查看次数。对于自身依从性差者，护理人员需要加强对于患者以及患者陪护家属的健康宣教指导。
2.3合理使用镇静剂
使用镇静剂后，可以减少因气管插管所带来的不适感，使病人平稳地度过治疗的不耐受期，从而减少意外拔管的发生率。医生、护士一起对病人的镇静工作进行管理，保证镇静过程的安全实施，以防止因镇静不当而导致的意外拔管事件。
2.4 实行医护一体化工作模式
医护一体化指的是通过医生、治疗师、护士共同制定康复治疗计划与目标，根据患者病情变化调整治疗方案，共同参与患者的病情并积极预防非计划性拔管的出现。
2.5 合理配置人力资源
根据ICU病房中护理人员的工作责任心、专业素养以及工作经验等几个方面，对护理人员进行合理的配置，按照折叠式的排班模式安排其工作时间，以防在工作人员交接班时出现空档现象。
2.6 加强护理人员的培训与考核
对综合护理人员进行集中培训，培训重点包括责任意识、患者的心理需求、气管插管对病人身体的影响、意外拔管的原因及危害、突发情况的应急措施与处理方法等。
2.7 营造良好的就医环境
医护人员在对行气管插管的患者进行护理操作的过程中，动作要轻柔，并且减少病房内各种医疗设备与器械发出的声音，尽量避免在意识清醒的患者面前抢救病危的人，为患者创造一个良好的治疗环境。
3 小结
目前，关于气管插管意外拔管的干预策略暂未形成系统规范化的标准。为了最大程度地降低非计划性拔管的发生率、保证患者的生命安全、减少患者因为意外拔管而导致的住院时间延长以及医疗费用增加等问题，我们要从根本上分析意外拔管的影响因素，不断完善医疗技术水平，加强医护人员的责任心，切切实实做好医患之间的沟通，使医生、护士、患者全部认识到意外拔管的危险性。
参考文献
［1］刘芳.ICU气管插管病人非计划性拔管的影响因素及护理要点研究[J].健康大视野,2019,(16):223-224.
论文作者:钱刚
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第09期
论文发表时间:2019/11/27
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