（青岛大学附属医院 山东青岛 266003
【中图分类号】R722 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）33-0105-02
新生儿Rh溶血病是指由于母亲与患儿Rh血型不合，母亲为Rh阴性，妊娠时体内存在Rh阳性患儿抗原刺激而产生抗体，此抗体通过胎盘到达胎儿体内，从而引起抗原抗体反应而发生溶血。人群中Rh血型抗原阴性较少，汉族人群中Rh阴性比例约为0.34%[1]，故Rh溶血病的发生率并不高，但是一旦发生病情进展快，重症者发生于胎儿期，可致流产或死胎，生后病情进展迅速，死亡率极高。我院于2014年9月收治1例重症Rh母子溶血，患儿于生后当天确诊，合并严重并发症，虽救治及时积极，住院44天好转出院，但患儿脑损伤较重，可能遗留较严重的神经系统后遗症。
1.临床资料
患儿，男，生后39分钟，因“窒息复苏后39分钟”入院。患儿系足月，G4P2，出生体重3950g，因其母“胎儿水肿、重症子痫前期、妊娠期糖尿病、瘢痕子宫”剖宫产，生后无自主呼吸，全身皮肤颜色苍白、水肿，立即给予清理呼吸道、气管插管、辅助呼吸后迅速转入新生儿科治疗。患儿母亲血型为A型Rh（-），为第4次怀孕，有1活产新生儿，此次产前检查发现胎儿胸腔积液、胎盘水肿。患儿入院查体：足月新生儿貌，一般情况差，刺激无反应，浅昏迷状态，无自主呼吸，全身皮肤苍白，全身凹陷性水肿，股动脉波动微弱，气管插管辅助呼吸下双肺呼吸音对称，可闻及少许湿啰音，心率108次/分，心音低钝，心律齐，血压112/55mmHg，腹壁水肿，腹胀，肝脾触诊不满意，阴囊水肿，四肢松软，原始反射无，四肢末梢冷，毛细血管充盈时间>3秒。入院后即给予呼吸机辅助呼吸，反复出现心率、血压下降，给予抢救、扩容、血管活性药物等治疗后稳定。入院时化验检查，血常规示HB 31g/L，WBC 89.86×109/L，PLT 87×109/L，血气分析示严重的代谢性和呼吸性酸中毒，PH值6.8，溶血全套示：A型RhD（+），直接抗人球实验阳性，放散实验阳性，游离抗体实验阳性，血凝常规示APTT 105.8sec，FIB 1.03g/L，D-dimer>1050ng/nL。患儿存在严重的新生儿Rh溶血，符合换血指征，家属要求积极治疗，于入院后7小时后给予第一次换血治疗，共换血430ml，换血后血红蛋白升至56g/L，血小板14×109/L。并给予输注丙种球蛋白免疫封闭抗体，白蛋白结合游离胆红素、减轻水肿，血小板、冷沉淀改善凝血机制。患儿第一次换血后，病情无明显改善，仍有重度贫血，严重的代谢性酸中毒，全身苍白水肿，血压不稳定，考虑患儿体内仍存在致敏红细胞的持续破坏，给予再次换血治疗，共换血295ml，换血后血红蛋白升至111g/L，血小板15×109/L。入院第三天心超示肺动脉高压，考虑PPHN，给予NO吸入治疗2天后好转。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血清胆红素入院时稍高，直接胆红素20umol/L，间接胆红素80umol/L，后逐渐升高，以直接胆红素升高为主，最高达直接胆红素356umol/L，间接胆红素143umol/L，早期给予光疗治疗，直接胆红素升高后给予停用光疗，谷丙转氨酶入院时为524U/L，入院一周后降至正常。生后患儿四肢肌张力低下，刺激无反应，无自主呼吸，第10天时出现抽搐一次，第19天时，自主呼吸活跃，拔除气管插管，四肢肌张力逐渐恢复正常，四肢活动可。生后第30天行颅脑磁共振示左侧额顶颞岛叶脑软化并局部脑出血灶。患儿入院时全身水肿明显，包括头皮、腹壁水肿明显，白蛋白仅为25.3g，给予连续8天输注白蛋白，同时给予利尿脱水治疗，逐渐消肿，生后第20天可触及腹部脏器，肝脾稍大。该患儿住院期间因病情需要，反复多次输注血液制品，输注红细胞10次共320ml，血小板9次共420ml，冷沉淀16次共610ml。经治疗后，患儿好转出院，出院诊断为：（1）新生儿Rh溶血；（2）新生儿肺出血；（3）新生儿贫血（极重度）；（4）新生儿弥漫性血管内凝血；（5）新生儿脑病；（6）新生儿休克；（7）消化道出血；（8）新生儿肺炎；（9）肝功能异常；（10）新生儿代谢性酸中毒；（11）新生儿窒息复苏后；（12）低钾血症；(13)新生儿持续性肺动脉高压；（14）胆汁淤积综合症；（15）先天性心脏病。
2.讨论
同族免疫性溶血是新生儿黄疸常见病因，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合次之，其中Rh系统溶血较严重，新生儿娩出后黄疸出现早、进展快、程度重。临床症状轻重程度与溶血程度一致，典型的临床表现有贫血、黄疸、肝脾肿大及胎儿水肿，重度的临床表现有死胎、胎儿水肿及黄疸出现迅速并进行性加深，低血糖、出血倾向可见于重度Rh溶血病的患儿，少数可发生DIC、心衰、休克[2]。有母子Rh血型不合，coombs实验直接法阳性即可确诊。目前产前筛查孕妇Rh血型、检出高危人群，并检测血清抗体的效价，必要时给予免疫球蛋白、宫内输血[3]、孕母治疗性血浆置换治疗，从而减少和减轻了新生儿Rh溶血的发生，该患儿病情非常重，符合以上所有重症表现，经抢救存活下来，实属罕见。
对于重症患儿，换血是唯一抢救方式。换血是可换出致敏的红细胞和免疫抗体，纠正贫血，并提供白蛋白以结合患儿血中新产生的胆红素，减轻溶血，防止胆红素脑病[4，5]。该患儿出生时全身水肿、苍白，严重的贫血，血红蛋白仅为31g/L，刺激无反应，呼吸衰竭，血小板减少、弥漫性血管内凝血，符合换血指征，入院确诊后立即给予换血治疗，该患儿第一次换血后，病情无明显改善，仍有重度贫血，血小板减少加重，严重的代谢性酸中毒，全身苍白水肿，血压不稳定，患儿体内仍存在致敏红细胞的持续破坏，给予再次换血治疗。目前随着持续光疗、输注白蛋白及大剂量免疫球蛋白的应用，大部分ABO溶血及轻症Rh溶血的患儿可避免换血，该患儿病情非常重，进行了两次换血治疗后病情才得到明显缓解。溶血时以间接胆红素升高为主，该患儿出生时黄疸不高，生后血清间接胆红素生后升高不明显，最高仅为143umol/L，考虑积极给予换血治疗有关。直接胆红素升高较多，考虑与肝功能损伤及静脉营养相关胆汁淤积有关。光疗是治疗新生儿黄疸的首选治疗，可降低血清胆红素的水平，但对于伴有直接胆红素升高的黄疸，光疗可造成青铜症，所以该患儿出现直接胆红素升高后，即停用光疗治疗。换血的治疗的最终目的是减少胆红素脑病的发生，该患儿在宫内的溶血产生的胆红素由其母亲的肝脏来代谢，在宫内无明显的胆红素升高，生后进行的积极的换血治疗，间接胆红素未明显升高该患儿未发生胆红素脑病，但该患儿生后30天颅脑磁共振示存在左侧额顶颞岛叶脑软化并局部脑出血灶，左侧额颞部脑外间隙增宽，考虑患儿早期重度贫血及窒息导致脑缺氧和脑出血，造成左侧额顶颞岛叶大面积的神经细胞凋亡，神经细胞再生困难，与损伤部位相关的神经系统后遗症不可避免。
胎儿水肿是溶血重症的一种表现，当胎儿血红蛋白下降至40g/L以下时，由于严重缺氧、充血性心力衰竭、肾脏重吸收水盐增加、继发于肝功能损害的低蛋白血症，可致胎儿水肿[2]。该患儿生后即发现全身皮肤黏膜水肿，头皮、腹壁均有凹陷性水肿，血红蛋白只有31g/L，白蛋白仅有25.3g/L，如何解决患儿的水肿，是治疗中的一个难题，在换血治疗的后，给予间断输注红细胞，并连续输注白蛋白8天，同时给予利尿脱水治疗，水肿才明显缓解，在之前的治疗中，未曾如此频繁的使用白蛋白，治疗过程中也是边观察、边监测使用。
该患儿血红蛋白及血小板较低，难以纠正，给予多次输注的红细胞、血小板及冷沉淀，次数较多，总量较大，均符合输血指征，支持治疗对病情恢复非常重要，早期接受换血治疗，因低氧血症得到改善，导致EPO水平下降，患儿可于生后数月持续贫血，此时给予rHuEPO可减少患儿对输血的需要[4]，该患儿未给予EPO治疗，如给予可能会减少输注红细胞的量。
综上所述，虽目前抢救重症患儿的各种医疗技术完善，但预防此类重症患儿的发生是重中之重，加强Rh溶血知识宣教，做到早发现、早诊断、早治疗，避免重症患儿的发生。
【参考文献】
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[3] Garabedian C,Rakza T,Thomas D.Neonatal outcome after fetal anemia managed by intrauterine transfusion.Eur J Pediare.2015 Nov;174(11):1535-9.
[4]中华医学会中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组.全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要(附新生儿黄疸干预推荐方案)[J].中华儿科杂志，2001，39(3):184.
[5] Falciglia HS.Past and present in neonatal exchange transfusion.Arch Argent Pediatr.2016 Apr;114(2):191-2.
论文作者:张沂洁,于澜,张丽娟
论文发表刊物:《心理医生》2016年33期
论文发表时间:2017/1/21
标签：患儿论文; 胆红素论文; 新生儿论文; 水肿论文; 黄疸论文; 白蛋白论文; 胎儿论文; 《心理医生》2016年33期论文;