蚌埠市第一人民医院胸外科 233000
摘要：目的：通过观察单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸病例，探讨单孔胸腔镜手术的临床经验和效果。方法：回顾性总结分析22例单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的临床资料。结果：22例患者在全麻下应用单孔胸腔镜手术切除肺大疱，手术时间 0.5～1.5小时，术后均未使用静脉止痛药，胸腔闭式引流管拔除平均时间 2～3d，术后随访3～12个月无气胸复发及其他并发症。结论：单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸安全可靠，值得临床推广。
关键词：自发性气胸；单孔胸腔镜手术
[中国图书资料分类法分类号]R [文献标志码]A
Single-port video-assisted thoracoscopic surgery（SPVATS）treatment of spontaneous pneumothorax
YANG Yang1 ZHU Feng2 HAO Bao quan3
Dpartment of Cardiothoracic Surgery，Bengbu No.1 Hospital Bengbu Anhui 233000 China
[Abstract]Objective：Introduce the application of SPVATS for the treatment of spontaneous pneumothorax，discusses the advantages and disadvantages of the surgical procedure.
Methods：The clinical data of 22 cases of spontaneous pneumothorax treated by SPVATS from April 2014 to April 2016 were retrospectively analyzed.
Results：All the surgeries were successful with SPVATS surgery under general anesthesia，no intravenous painkillers was applied after surgery.Operative time was 30-90min，postoperative chest tube indwelling time was 2-3d，All the 22 patients were followed up for 3－12 months，No pneumothorax recurrence or other complications were found.Conclusions：SPVATS for the treatment of spontaneous pneumothorax is safe and reliable
[Key words]Pneumothorax；SPVATS
自发性气胸是胸外科常见病、多发病之一，其中以肺大疱破裂引起的自发性气胸最为多见，传统治疗方法以胸腔穿刺、胸腔闭式引流术治疗为主，但复发率高，手术切除肺大泡能减低复发率[1]。Levi等[2]于1990年首次报道了使用胸腔镜技术（VATS）治疗自发性气胸，因其具有创伤小、痛苦少、患者满意度较高等优点，逐渐成为自发性气胸的标准术式。我科在三孔及单操作孔胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的基础上，进一步改进和优化技术，尝试应用单孔胸腔镜手术（single-port video-assisted thoracoscopic surgery，SPVATS）治疗自发性气胸，现将经验总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年 4月～2016年4月，因自发性气胸且需行手术治疗入住我科的患者22例。年龄17～45岁，其中男性18 例，女性4 例；左侧气胸13 例，右侧气胸9 例；初次发作14例，8例为复发性气胸。既往均无其他肺部基础疾病史。患者确诊后予以静卧吸氧，根据病情使用解痉祛痰等对症治疗措施，术前均未行胸腔闭式引流术。
1.2手术方法
术前准备与常规胸腔镜气胸手术术前准备一致。采用全麻双腔气管插管健侧单肺通气。使用外径为10 mm 的30°胸腔镜，双关节胸腔器械，单孔位置选取第4～6肋间腋前线至腋中线间，长度2.2～3.0cm，将腔镜置于在切口近背侧端，缝合皮肤一针固定，或置入单孔硅胶切口保护套。胸腔镜全面探查胸腔，决定是否继续单孔手术。电钩分离胸腔内粘连，直线切割缝合器切除肺大疱，孤立基底部较窄的肺大疱可丝线结扎或缝扎，推结器打结。未发现明显大疱，或肺尖呈肺气肿样变者，则用切割缝合器楔形切除肺尖部分。常规行酒精涂擦法胸膜固定。经单孔切口放置20#胸腔引流管至胸顶接水封瓶，另于腋中线第7肋间穿刺置7#多孔半弯型引流导管接抗反流引流袋。切口周围注射0.375%罗哌卡因+1%利多卡因10ml镇痛。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后无漏气，复查胸部X线示肺复张良好，24 h引流量＜100 ml可拔除胸腔引流管，次日予出院。
2 结果
本组22例患者均顺利完成单孔胸腔镜手术，无中转开胸或增加辅助切口，无手术死亡。手术时间32～94min，平均54 min；术中出血10～80ml，平均21ml；术后6 h、24 h 疼痛指数（visual analoguescale，VAS）平均为2.1、3.0，无需静脉药物处理；胸腔引流管放置时间1～4d，平均1.9 d；术后住院2～6 d，平均2.9d；术后随访3～12个月，无气胸复发及其他并发症。
3 讨论
自发性气胸是好发于青少年男性的常见疾病，治疗手段包括保守治疗及手术治疗两种。胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流作为自发性气胸的保守治疗方法复发率高[3]，效果较差。胸腔镜下手术修补或切除漏气的病肺并行胸膜固定，能可靠预防气胸复发，且由于其创伤小、恢复快，现已成为治疗自发性气胸的标准方法。传统的胸腔镜手术一般采用三孔法，但是具有以下不足：（1）观察口和操作口位于不同肋间，常规三孔使不同肋间的多处肋间神经受损，患者术后疼痛感比较明显；（2）背部肌肉层次多、血供丰富，腋后线切口易出血且不易止血，有因肋间血管损伤导致术后出血而行二次手术止血的报道[4]；（3）胸壁多处瘢痕对年轻患者手术后生理和心理的影响比较大。文献报道单孔VATS 治疗气胸的临床效果与传统三切口相当，并在降低术后切口疼痛和胸壁感觉异常方面有明显的优势[5]。
基于以上原因，我科从2011年起采用第4或5肋间腋前线单操作孔操作，随着技术熟练程度的提高，2014年起尝试行单孔胸腔镜治疗自发性气胸。我们总结在治疗过程中经验主要有：
1、关于单孔切口位置的设计：单孔VATS 切口位置选择总体遵循传统胸腔镜切口的设计原则，即要考虑患者胸廓形态与胸腔镜胸腔探查方便，又距预切除病灶要有一定距离，有利于减少器械操作时相互干扰，也便于张开切割缝合器钳口。由于气胸患者病变部位一般在肺尖部，根据患者术前影像学胸内粘连情况及胸廓形态选择单孔位置，一般位于腋前线至腋中线第4～6肋间肌肉薄弱处，紧贴肋骨上缘，垂直进胸，利于器械进出。先做1.0～1.5 cm 的切口胸腔镜探查，预计可行单孔手术后再将切口扩大至2.0～3.0cm再进一步实施手术。我们有2例原计划单孔手术病例分别因下肺与膈肌致密粘连不便操作、肺表面弥漫性多发肺大泡而增加第7肋间腋中线观察孔改为单操作孔手术。
2、术者和扶镜手的配合：由于单孔手术术者和扶镜手所站的位置空间有限，扶镜手应在能提供足够视野的同时，尽量给术者足够的空间便于操作。我科室的经验是，扶镜手应遵循“同侧、高位、单手”的原则，即扶镜手与术者在患者同侧、高位，单手扶镜。这样可以给术者提供满意的手术视野以及足够的操作空间，又可以避免因扶镜手长时间保持同一姿势过度疲劳而影响术者的视野。为确保镜头的稳定性，可于切口后缘皮肤缝线一针将腔镜稳固或使用单孔切口保护套。
3、关于手术器械：我科使用的胸腔镜从初为10mm 30°镜，普通双关节器械，操作时有器械相互干扰，相对较为困难，单孔切口长度一般为3cm。后改为5mm 30°镜、细杆单孔双关节器械、可转头缝合钉切割器后，操作更加便利，单孔切口长度也减为2.0～2.5cm。对于此，我们认为在实施单孔腔镜手术选择单孔专用器械可以减少器械之间的相互干扰，对于单孔手术初学者是必要的。
4、关于术后引流：为保证胸膜固定效果，术后需保证肺早期顺利复张与胸膜形成理想粘连，此外，行胸膜固定后患者胸腔渗出液往往较多需引流彻底，因此，术后的胸腔引流尤其重要。我们常规经切口前端放置20号引流管至胸顶引流气体，并于腋中线第7肋间穿刺置7#多孔半弯型引流导管用于引流液体，放置此细引流管患者一般无明显不适，拔除后无瘢痕，我们认为，双细管引流后患者术后肺复张比较迅速，有利于术后早期拔管、早期康复。
综上所述，笔者认为单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸是安全可行的，可以达到与传统胸腔镜手术相同的治疗效果。在选择合适的病例、设计合理的手术流程、在熟练应用专用器械的基础上，可以逐渐减少单孔长度，达到更加微创的“个体化”治疗目标。
参考文献：
[1]Chih-Hao Chen，Shih-Yi Lee，Ho Chang，et al.The adequacy of single-incisional thoracoscopic surgery as a first-line endoscopic approach for the management of recurrent primary spontaneous pneumothorax：a ret-rospective study[J].J Cardiothorac Surg，2012，7：99.
[2]Levi JF，Kleinmann P，Riquet M，et al.Percutaneous parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax.Lancet，1990，336（8730）：1577-1578.
[3]罗玉忠，何 巍，廖寿，等.电视胸腔镜手术与开胸手术治疗自发性气胸的对比研究[J].微创医学杂志，2010，5（3）：214 －216
[4]温佳新，初向阳.单孔胸腔镜手术在自发性气胸治疗中的应用.中国内镜杂志，2012，4（3）：428-429
[5]黄立志，曹庆东.单孔胸腔镜手术与传统胸腔镜手术治疗自发性气胸疗效的对比研究.宁夏医科大学学报，2014，6（3）：650-652.
论文作者:杨洋,朱峰,郝宝泉
论文发表刊物:《健康世界》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/28
标签：气胸论文; 自发性论文; 切口论文; 手术论文; 胸腔论文; 胸腔镜论文; 术后论文; 《健康世界》2016年第21期论文;