空军军医大学唐都医院胸腔外科是全军胸腔外科中心，也是西北地区技术力量最为雄厚的胸腔外科之一。外科手术的发展离不开麻醉技术方法的提高，相应地，我院麻醉科多年来积累了丰富的有关胸腔手术的麻醉方法。胸腔手术麻醉方法主要是支气管内身麻醉，采用吸入麻醉、静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉等方式，与其他部位手术的麻醉方法原则上相同，但由于胸腔部位与器官的特殊而又有所区别，比如术中经常要使用单肺通气技术。许多基层医院为了开展胸腔手术，在选送胸外科进修医师的同时，也选派了大批麻醉医师来我科进修学习胸腔手术的麻醉方法。
由于我国国情的特殊性，相当一部分基层医院选送的麻醉科进修医师起点均较低，此前从未接触过胸腔手术麻醉，对这方面的知识也了解甚少。因此指导他们掌握胸腔手术麻醉方法并非易事，经过多年的临床带教与实践，我们总结了如下经验：
一、掌握麻醉机和监护仪的操作使用方法
为了满足胸腔手术的需要，我科为胸腔手术室配备了功能齐全的麻醉机和监护仪，麻醉机包括Drager和Ohmeda系列。“工欲善其事，必先利其器”，开始学习胸腔手术麻醉前，我们就给进修医师详细讲解各种麻醉机的工作原理、基本操作方法和常见故障的排除；我科使用的监护仪均为惠普多参数监护仪，监护项目包括心电监护、血压、心率、体温、脉搏氧饱和度、有创动脉压、中心静脉压、呼气末CO2分压监测等（基层医院大都没有这些先进的设备），先让进修医师了解各项监测指标在胸腔手术麻醉中的意义及重要性，由于多数进修医师都有一定的使用普通麻醉机、监护仪的临床基础，经过讲解和多次练习后，他们都能正确掌握麻醉机、监护仪的使用方法。
二、注重进修医师理论知识的提高
胸腔手术麻醉有其特殊性，这是众所周知的，但特殊在哪里，刚来的进修医师未必能回答上来。开胸手术涉及到对呼吸（肺）、心脏大血管功能的影响，以及胸腔内、纵隔丰富神经反射的影响，可危及病人生命，因此麻醉处理与管理要求高，不仅要求要对胸腔解剖、呼吸循环生理要有深刻的认识，而且要对麻醉中发生异常情况要能及时识别加以排除。原来胸腔的各种病变，如肺损伤、气胸、慢性阻塞性肺疾患及限制性肺疾患、支气管扩张、肺癌等，病人均有不同程度的低氧、心肺功能影响、营养障碍、肝肾功能损害等，开胸手术麻醉对原来器官功能的影响更为加重。不了解胸腔手术麻醉的特殊性，就无法学习好胸腔手术的各种麻醉方法。
大多数进修医师入科时都有这样的想法：在进修期间要完成若干例胸腔手术的麻醉，注重气管插管尤其是双腔管插管以及桡动脉、深静脉穿刺置管的练习，而忽略了相关基础理论知识的提高。各种操作固然重要，麻醉中对患者呼吸循环的管理以及术中紧急危重情况的处理更为至关重要，这也是进修学习胸腔手术麻醉的重点与难点。只有掌握丰富的解剖、病理、生理、生化知识以及内外科基本理论知识，才能融会贯通，正确判断处理麻醉中各种意外情况。在带教过程中，我们反复强调基础理论知识的重要性，逐渐纠正了他们不正确的观点，端正了进修学习的态度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为了帮助进修医师提高基础理论知识，我科定期安排相关的理论知识讲座，还鼓励督促他们多看书、多学习、多提问，使得他们拓宽了知识面，有了一定的理论知识基础。
三、精心指导临床实践
理论知识的学习是为临床实践打基础。我们非常重视对进修医师临床实践技能的指导。胸腔手术许多情况下需要双肺隔离行单肺通气，需要插双腔导管或支气管封堵器。双腔管插管是胸腔手术麻醉学习的一个难点，不单是双腔管较粗大，插管困难，更为重要的双腔管定位不当直接影响双肺隔离效果，失去单肺通气的意义。学习插双腔前，带教老师找来气管-支气管模型，在模型上讲解左右支气管解剖上的差异以及双腔管应放置的合理位置，实际操作时再讲解插左、右侧双腔管的旋转技巧以及如何通过听诊来判断双腔管过深或过浅，让他们将解剖知识与临床操作结合起来，学以致用，使他们较快地掌握了双腔管的插管技巧及置管位置的判断方法。
有创血压监测在胸腔手术麻醉中具有重要意义。而桡动脉穿刺置管是进修医师学习的另一个难点，同时也是他们最想尽快掌握的操作之一。一般地，带教老师先讲解穿刺要点，然后作示范，下一步就让进修医师在带教老师的指导下亲手操作。在学习过程中最常见的穿刺不到动脉以及刺中动脉后套管针不能顺利置入血管，于是带教老师就为他们分析讲解其中的原因，总结经验与教训后再反复练习，不久就可以掌握桡动脉穿刺置管的操作。另外，有些进修医师在操作前没有做检查尺动脉是否平行循环良好的Allen试验，而直接进行桡动脉穿刺。发现这种情况后，我们及时向他们解释Allen试验的重要性，让他们明白，如果在尺动脉循环不良的情况下行桡动脉穿刺，而桡动脉插管后发生了阻塞或栓塞，就有可能造成手部供血不足和组织坏死，使他们养成动脉穿刺前做Allen试验的良好工作习惯。至今我科行桡动脉穿刺置管的病人无发生手部供血不足和组织坏死的病例，这与对进修医师严格要求和精心指导是分不开的。
四、定期举行专题知识讲座及经验交流
临床上多见肺癌、食道癌及纵隔等胸腔手术，对于一些特殊病人的手术麻醉，例如湿肺、肺脓肿、支气管扩张（每日痰量超过50ml）、支气管胸膜瘘、肺包虫囊肿、脓胸、大咯血、肺大泡、气管肿物、膈疝、裂孔疝、食管贲门成形术、重症肌无力行胸腺瘤切除术等，临床工作中遇到的不多，进修医师参与处理这些病例的机会较少。为了弥补这方面的不足，我科特意定期安排了相关的专题知识讲座，专门讲解这些特殊病人的麻醉处理原则和必要的注意事项，使他们在以后的临床工作中遇到此类病人，能够沉着冷静地处理。
同时，我科还组织与胸腔手术麻醉相关的知识讲座，如气管插管、双腔管插管技巧、气管插管的并发症、与心肺循环有关的生理与药理知识、下胸段硬膜外腔阻滞复合全身麻醉在胸腔手术中的应用、单侧肺通气等，使进修医师更新了知识，拓广了知识面。另外，我们还选择有代表性的病例，举行病例讨论与经验交流，让大家各抒己见，即活跃了学术气氛，又能使大家取长补短，增加相互交流与学习的机会，得到进修医师的普遍欢迎。
进修医师经过一年基础理论与临床实践的培训，均可熟练掌握胸腔手术麻醉的基本原则和要点，能够独立处理常见胸腔手术的麻醉，为进一步的临床工作打下了坚实的基础。
论文作者:高昌俊 孙绪德
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年12期
论文发表时间:2018/12/11
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