多囊卵巢综合征是育龄期妇女高发的内分泌疾病，主要病理特征为胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和性激素分泌的紊乱[1]。但是随着人类辅助生育技术的发展，其已经成为PCOS患者解决不孕的一个有效方法。研究显示PCOS患者全胚胎冷冻后冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)，可提高活产率，降低流产率，减少卵巢过度刺激的发生[2]。在PCOS患者中有近一半合并超重或肥胖［3］。肥胖患者的脂肪组织作为机体的一个庞大的内分泌组织，释放的脂肪因子影响妊娠的每个环节。本研究旨在分析不同BMI在多PCOS患者在移植冻融囊胚时妊娠结局的变化。1 资料与方法1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月- 2018年09月在我院生殖中心行冻融囊胚移植，年龄＜35岁的PCOS患者共218例。所有PCOS入组患者符合鹿特丹诊断标准[4]，排除可能导致流产的相关疾病。 1.2 方法患者进FET周期前，计算BMI＝体重（Kg）/身高平方（m2）。根据我国成人BMI划分情况[5]，将患者分为3组：偏瘦/正常体重组，BMI<24kg/m2，71例（32.6%）；超重组，24kg/m2≤BMI＜28kg/m2，87例（39.9%）；肥胖组，BMI≥28 kg/m2，60例（27.5%）。检测基础LH、T水平。根据患者年龄、卵巢储备功能等选择促排卵方案，IVF/ICSI受精获得的胚胎全部或部分行囊胚培养，因不适宜新鲜胚胎移植而行玻璃化冷冻。根据囊胚评分标准评分[6]，移植胚胎中至少有1个优胚的周期为有优质囊胚的周期。内膜准备好后，移植日复苏囊胚，移植1-2枚囊胚。移植后予黄体支持治疗。移植后两周查血清β-HCG, 确诊妊娠者移植后28天行B超。1.3 采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(
) 表示，组间比较使用方差分析。计数资料的分析采用χ2检验。以P＜0. 05 为差异有统计学意义。2 结果各组患者的年龄、不孕年限及LH水平，内膜准备方式、内膜厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组间随BMI增加T水平逐渐升高，各组间差异均有统计学意义（P<0.05）。（表1）表1患者一般情况分析 项目 偏瘦/正常 超重 肥胖 例数 71 87 64 年龄 28.0±3.4 28.6 ±3．1 28.2+3.0 不孕年限 3.7+2.5 3.4+2.7 3.2+2.1 LH(IU/ml) 7.8±4.6 7.7±5.3 8.3±4.3 T（ng/dl） 25.6±7.2 27.4±5.7* 31.3±6.1*# 内膜厚度 9.4+1.3 9.3±1.7 9.8±1.5 内膜准备 促排 15 15 17 替代 45 63 37 降调+替代 11 9 10 注：与偏瘦/体重正常组比*P＜0.05，与超重组相比#P＜0.05三组患者移植胚胎数及优胚周期率无明显差异（P>0.05）。超重组和肥胖组的患者囊胚移植种植率、临床妊娠率较偏瘦/正常组降低，差异有统计学意义（P<0.05），三组间流产率无明显差异（P>0.05）。（表2）表2患者胚胎情况及移植结局分析 项目 偏瘦/正常 超重 肥胖 移植胚胎数 1.7±0.7 1.8±0.5 1.5±0.8 优胚周期比率 91.5(65/71) 83.9(73/87) 82.8（53/64） 种植率 65（78/120） 52.9(74/155)* 41.7(40/96)* 临床妊娠 52.3(37/71) 35.6(31/87)* 48.4(21/64)* 流产率 5.4(2/37) 9.7(3/31) 9.5(2/21) 注：胚胎种植率=种植胚胎数/移植胚胎总数×100%，临床妊娠率=临床妊娠的周期数/移植周期总数×100%，流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%。3 结论PCOS的肥胖可能与遗传、环境因素及激素内环境相关。2013年我国的数据[7]显示PCOS患者中超重和肥胖比率34.09%，明显高于普通人群高。本研究纳入人群为我国江南地区年轻PCOS女性，其中超重占39.9%，肥胖占27.5%。BMI对PCOS辅助生育的临床妊娠结局是否有影响，各家的观点并不一致。Cui等[8]则发现肥胖组PCOS患者的移植后的妊娠率明显下降，流产率升高。但Sheng等[9]的认为肥胖使促排卵过程中Gn的用量增加，随着BMI的升高，胚胎种植率和临床妊娠率逐步下降，但流产率和持续妊娠率并未改变。本研究提示肥胖的PCOS患者囊胚的种植率和临床妊娠率降低，这与上述报道一致。这样的结果可能与高BMI患者引起的胰岛素抵抗加重，脂肪因子功能紊乱以及慢性炎症加剧，这些使得子宫内膜容受性不良。肥胖PCOS患者表达异常的脂肪因子能影响胰岛素与受体结合，导致组织细胞中葡萄糖摄取与利用障碍，形成高胰岛素血症，增加胰岛素抵抗[10]。子宫内膜间质的蜕膜化过程由于胰岛素抵抗的存在，葡萄糖的正常利用过程被阻碍，使细胞蜕膜化过程受阻[11]。在子宫内膜基质细胞中，高胰岛素血能调节胎盘蛋白和IGFBP-1的表达的下降，使子宫内膜容受性降低。在PCOS小鼠的动物实验中发现[12]，肥胖会改变胎盘基因转录组，降低子宫内膜容受性，从而增加早期妊娠丢失。但本研究并未提示流产率升高，可能与样本量小有关。与PCOS正常体重的患者相比，超重和肥胖的PCOS有不良的生殖结果。PCOS患者BMI的增加，可以通过多个途径降低子宫内膜容受性，给胚胎着床带来困难。因此，临床上应重视对BMI高的PCOS患者的体重控制，加强饮食、运动的干预，促使患者尽量在进辅助生育周期前降低BMI，以改善其妊娠结局。参考文献[1]De Wilde MA, Lamain-de Ruiter M, Veltman-Verhulst SM, et al.Increased rates of complications in singleton pregnancies of women previously diagnosed with polycystic ovary syndrome predominantly in the hyperandrogenic phenotype. Fertil Steril 2017;108: 333–40.[2]Zi Jiang Chen,Yuhua Shi,Yun Sun,et al.Fresh versus Frozen Embryos for Infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2016; 375:523-533[3]Lim SS, Norman RJ, Davies MJ, Moran LJ. The effect of obesity on polycystic ovary syndrome:a systematic review and meta-analysis. Obes Rev2013;14:95–109[4] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome[J].Fertil Steril,2004,81(1):19-25.[5]卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2003）[Z].[6]Gardner DK, Schoolcraft WB.Towards reproductive certainty(infertility and genetics beyond 1999).Carmforth:Parthenon Press;1999;378-388.[7]Li R, Zhang Q, Yang D, et al. Prevalence of polycystic ovary syndrome in women in China: a large community-based study[J].Hum Reprod, 2013, 28(9):2562-2569. [8]Cui N，Wang H，Wang W，et al.Impact of body mass index on outcomes of in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection among pol ycystic ovarian syndrome patients [J].Cell Physiol Biochem，2016，39（5）：1723-1734.[9]Sheng Y, Lu G, Liu J, et al. Effect of body mass index on the outcomes of controlled ovarian hyperstimulation in Chinese women with polycystic ovary syndrome: a multicenter, prospective,observational study[J]. J Assist Reprod Genet, 2017, 34(1):61-70.[10] Reyes-Mu oz E, Ortega-González C, Martinez-Cruz N, et al. Association of obesity and overweight with the prevalence of insulin resistance, pre-diabetes and clinical-biochemical characteristics among infertile Mexican women with polycystic ovary syndrome: a cross-sectional study [J]. BMJOpen, 2016, 6:e01210.[11] Orostica L，Rosas C,Plaza-Parrochia F,et al.Altered Steroid Metabolism and Insulin Signling in PCOS Endometria:Impact in Tissue Function[J].Curr Phrm Des,2016,22(36):5614- 5624.[12]Mahany EB，Han X，Borges BC，et al.Obesity and high-fat diet induce distinct changes in placental gene expression and pregnancy outcome[J].Endocrinology，2018，159 （4）：1718-1733.论文作者:胡丽敏,曹芳,陈莉
论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第7期
论文发表时间:2020/1/16
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