广西壮族自治区江滨医院脊髓损伤科 广西南宁530021
【摘要】目的：观察膀胱尿压测定评定系统在脊髓损伤(SCI)神经源性膀胱护理中的应用效果。方法: 将在我科治疗的脊髓损伤神经源性膀胱患者采用膀胱尿压测定系统进行评定，根据监测的膀胱容量及残余尿量结果综合制定膀胱护理干预方案，比较干预前后膀胱容量及残余尿量的变化，结果：经过8周综合干预后，患者的膀胱功能容量增加，残余尿量减少，尿路感染发生率明显降低，与干预前比较差异有统计学意义( P＜0.01)。结论：膀胱尿压测定评定系统通过评估膀胱功能，提供个体化的护理方案，指导患者膀胱功能训练，帮助恢复膀胱功能。
【关键词】膀胱尿压测定评定系统；神经源性膀胱；护理
神经源性膀胱（NP）是一类由神经病变或损害引起的膀胱和（或）尿道的功能障碍性疾病，（即储尿及排尿功能障碍），最终导致肾功能衰竭，是脊髓损伤患者晚期死亡的第1位原因 [1]，我科运用膀胱尿压测定评定系统，通过对脊髓损伤患者神经源性膀胱系统分类，评估、制定出相应的膀胱护理干预方案，使患者尽快建立平衡膀胱并降低尿路感染发生率取得较满意效果，现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料:择对象为我科2014年3月至2016年2月住院的脊髓损伤神经源性膀胱患者30人，病例构成：男28，女12，年龄22～59岁，平均33±4.2岁，其中颈髓损伤2人，胸髓损伤22人，腰髓损16人,脊髓损伤程度 :完全性损伤 6例 ，不完全性损伤 24例。纳入标准1）神智清醒，对本研究知情同意；2）存在尿储留或（和）尿失禁，能自主排尿，残余尿量>100ml；3） 连续3天排尿日记显示功能性膀胱容量<300ml,（4）治疗期间和治疗前1个月未应用调节逼尿肌收缩药物。排除标准：1）泌尿系感染伴全身症状；2）尿道解剖异常如尿路梗阻、尿道严重狭窄；3）尿道损伤、尿道肿瘤等。
1.2方法
1.2.1 膀胱尿压测定 运用江苏天瑞生产的膀胱尿压测定评定系统进行膀胱尿压测定，具体方法患者在测压前2h少饮水或不饮水； 备500ml的生理盐水，加温30℃左右；嘱患者自行排尿后再用12号单腔导尿管进行导尿，导出的尿液即为残余尿量。④打开设置开关，调节各种参数，包括设定最大灌注量为500ml、压力报警值40cmH2O、灌注速度10ml／min等；⑤将生理盐水及测压三通管连接并旋紧，三通阀分别连接设备尿压接口、尿管、尿袋；⑥测压前压力较零，先以10ml/min的速度进行灌注，无不适后可调至15ml/min,实时监控膀胱内压力的变化，如压力超过40cmH2O或出现漏尿，即可停止灌注。⑦停止灌注后，将三通阀旋至尿袋通路与尿管通路相通，点击“排尿”，待患者排空膀胱后点击停止；⑧撤除测定装置,拔出导尿管,进行分析。
1.2.2 评估内容：NP的判断与分类 ：（1）低压大膀胱（尿储留），随着膀胱容量的增加，压力仍保持在低水平，即使达到最大膀胱容量，灌注量500ml,患者仍无尿意或者漏尿；（2）高压小膀胱（尿失禁）：随着膀胱容量的增加，膀胱内压明显增高，灌注量<300ml,压力<40cmh2o,即可出现漏尿。（3)注入量在300～500ml时压力达40cmH2O为正常膀胱容量。
1.2.3 护理干预 所有患者住院后第２天应用膀胱尿压测定评定系统了解膀胱压力、容量变化、膀胱安全容量和最大容量、逼尿肌起始活动状态，括约肌状态、逼尿肌／括约肌协同能力，根据测定结果制订膀胱管理方案。（1）低压大膀胱（尿储留）的护理：制定饮水计划：患者的饮水量及进食量会影响其排尿次数及容量，甚至影响到肾功能，因此每日液体摄入量严格控制在2000ml以内，方案如下：早、中、晚入液量各为400ml，可在10Am、4Pm和8Pm各饮水200ml，8Pm至次日6Am不再饮水。入液量包括粥、汤、果汁等。要求均匀摄入，避免短时间内大量饮水，造成膀胱过度充盈，根据膀胱容量-压力的关系及残余尿量决定导尿频率，残余尿300 ml以上，每6 h导尿1次；残余尿200 ml以上 ，每8 h导尿1次 ；残余尿 l00～200 ml时，每日导尿l～2次 ；当残余尿<100 ml或为膀胱容量20％以下时，即达到膀胱功能平衡，停止导尿[2] ；导尿前指导患者留意膀胱充盈( 胀或麻木)感觉，积极寻找排尿反射的扳机点进行不同方式的刺激,如牵拉阴毛法、摩擦大腿、刺激肛门法等；（2）高压小膀胱（尿失禁）的护理：行为功能训练：行为训练主要包括定时排尿及提示性排尿，训练在特定的时间进行，如餐前30min,晨起或睡前，鼓励患者去厕所排尿，白天每3 h排尿1次，夜间排尿2次，可参照排尿日记、液体摄入量、膀胱容量、残余尿量等情况进行调整。目标是3～4h的排尿间歇期无尿失禁发生；配合药物治疗：如逼尿肌过度活跃，临床上常用抗胆碱能药物如托特罗定，抑制逼尿肌反射，降低膀胱内压，改善尿频和漏尿症状；对于膀胱括约肌协同障碍或残余尿量>20％的膀胱容量患者可用a阻滞剂如特拉唑嗪，可松弛膀胱颈平滑肌，降低尿道内口阻力 ，促进排尿功能恢复；在膀胱安全容量的情况下，做盆底肌功能训练，嘱患者收缩会阴、肛门括约肌，每次收缩10s,重复10-20次，2次/日，截瘫患者可用意念完成。
1．3 统计学方法 数据采用SPSS11.0统计学软件进行处理，资料数据采用t检验,P<O.05为差异有显著意义。
2、结果
2.1 经过2个月的护理干预，患者残余尿量明显减少，膀胱容量明显增加，比较差异有统计学意义( P＜0.01) ，见表 1。
2.2 患者尿路感染情况见表2。从表中可见干预后尿路感染发生率明显低于干预前。
3、讨论
脊髓损伤后NP病理机制较复杂，泌尿系统感染和肾功能不全是患者死亡的主要原因，需综合应用多种膀胱功能训练方法，并及时调整、制订出个体化的训练计划，以获取理想疗效，目前间歇导尿已被国际尿控协会推荐为首选方法，通过采用间歇导尿技术，使膀胱周期性扩张与排空，训练反射性膀胱，最终建立自主性排尿节律，减少与之相关的上尿路并发症[3]。但间歇导尿术也面临一些问题，导尿次数过多增加医疗成本及患者痛苦，导尿次数过少，膀胱过度充盈，膀胱内压升高导致逆行感染。临床资料证实膀胱充盈期压力>40cH2O或排尿期压力>60cH2O将会损害上尿路功能，引起上尿路引流不畅、输尿管返流，严重者出现肾衰[4]。在间歇导尿前行膀胱尿压容量-压力测定，通过评估膀胱储尿期与排尿期逼尿肌和括约肌的运动功能及膀胱感觉功能，获得逼尿肌活动性和顺应性、膀胱内压力、安全容量、残余尿量、最大膀胱容量等信息，以指导膀胱功能训练 ，因此决定间歇导尿的时间点尤为重要。我们根据膀胱安全容量决定导尿时间点，通常低压大膀胱安全容量以500ml为主，高压小膀胱安全容量以自身的安全容量为宜，对于逼尿肌过度活跃的，常配合抗胆碱能药物，逼尿肌与尿道内括约肌不协调的，配合使用舒缓括约肌药物，同时，缩肛及收腹运动使腹肌、盆底肌肉得到锻炼，逼尿肌及尿道括约肌相互协调，改善膀胱储尿功能，减少了尿潴留—感染—梗阻的恶性进展。对于逼尿肌反射亢进和逼尿肌括约肌不协同的患者以及输尿管返流和肾积水患者，严禁挤压、叩击膀胱等动作，有报道膀胱压力>40cmh20时，膀胱输尿管返流发生率达68%，肾积液发生率81%；本研究结果显示：30例患者通过8周的综合干预后 ，小膀胱患者随着痉挛的解除，膀胱容量变大；大膀胱患者随着储尿的及时清除和膀胱张力的升高 ，膀胱容量趋于正常，残余尿量明显减少，维持膀胱近似于生理状态 ,尿路感染发生率明显降低（P<0.01 ），因此，膀胱尿压测定评定系统在脊髓损伤神经源性膀胱管理中能全面评估膀胱功能，提供个体化的护理方案，指导膀胱功能训练，对于预防并发症的发生，提高患者生活质量意义重大。
参考文献
[1]燕铁斌，伍少玲，郭友华，等．盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤患者尿失禁的疗效观察 ．中华理医学与康复杂志；2005，27：287．
[2] 缪鸿石．康复医学理论与实践．上海 ：上海科学技术出版社；2000.1323-l328．
[3]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M]．济南 :山东科学技术 出版社；2009：285—837．
[4]陈忠，崔吉占．神经源性膀胱[M]．北京：人民卫生出版社；2009：462．
论文作者:覃艳玲,符茜茜,陈晶晶,李 映,吕庆芳
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第06期
论文发表时间:2019/7/23
标签：膀胱论文; 患者论文; 容量论文; 残余论文; 损伤论文; 脊髓论文; 括约肌论文; 《中国医学人文》2019年第06期论文;