·案例分析·
8例Kümmell病交通事故伤残等级评定法医学分析
剪宏伟1，王华2
（1.北京民生物证科学司法鉴定所，北京 100078；2.新疆新医司法鉴定所，新疆 乌鲁木齐 830054）
摘 要： 目的 通过对Kümmell病案例的基本情况、残疾等级、因果关系进行分析，为Kümmell病案例的伤残等级评定提供参考。方法 收集2015—2017年本鉴定所受理的交通事故脊柱损伤案件中8例患Kümmell病的被鉴定人资料，对被鉴定人的基本情况、椎体骨折部位、残疾等级等进行分析。结果 8例被鉴定人中，男性2例，女性6例，年龄最大75岁，最小50岁，平均年龄62.5岁，均为单一椎体骨折。其中，胸11椎体骨折1例，胸12椎体骨折3例，腰1椎体骨折2例，腰2椎体骨折1例，腰4椎体骨折1例，均评定为十级残疾。结论 在椎体骨折的伤残等级评定中，应根据影像学资料对椎体骨折及愈合情况进行动态观察，怀疑可能存在Kümmell病时，应与其他疾病进行鉴别，且在损伤的椎体形态较为稳定后依据相应标准进行伤残等级评定。
关键词： 法医学；事故，交通；脊柱损伤；Kümmell病；伤残评定；案例分析
Kümmell病最早由德国外科医生KÜMMELL[1]于1895年发现，最初报道的是在普通X线片上呈真空裂隙征的椎体压缩性骨折，被认为是病理缺血性坏死的影像学表现[2-3]。患者以中老年人为主，主要特征为外伤致脊柱轻微骨折，数周至数月后，症状加重，出现椎体塌陷及进行性的后凸畸形[4]。随着国内外研究的深入，学者们将此病称为创伤后迟发性椎体骨坏死（delayed post-traumatic vertebral osteonecrosis）、椎体内假关节（intravertebral pseudoarthrosis）、椎体内真空裂隙（intravertebral vacuum cleft）、迟发性椎体塌陷（delayed vertebral collapse）或椎体压缩骨折不愈合（nonunion of compression fracture）[5]。对于形成原因，目前业界比较认可的观点主要有骨质疏松性骨折后椎体内假关节形成假说和椎体缺血性坏死假说[4]，但仍有待进一步研究。
随着脊柱外科医疗技术的发展，椎体骨折成形术技术趋于成熟，加之临床医生对Kümmell病认识的提高，Kümmell病的发生更加少见，但因特殊因素（如经济困难）无法进行手术治疗或未引起临床医生足够关注，依然可发生此病。本研究通过对8例Kümmell病被鉴定人的骨折部位、年龄、性别、评残时机及残疾等级进行收集和分析，归纳总结Kümmell病的鉴别方法、因果关系分析及伤残等级评定原则，以期为交通事故伤残等级评定提供参考。
1 材料与方法
收集2015—2017年本鉴定所受理的交通事故脊柱损伤案件中8例患Kümmell病的被鉴定人资料，对被鉴定人的基本情况、椎体骨折部位、残疾等级等进行分析。
2 结 果
8例被鉴定人的基本情况、骨折部位及评残情况见表1。
表1 8例被鉴定人的基本情况、骨折部位及评残情况
2.1 基本情况
8例被鉴定人中，男性2例，女性6例，男女性比例为1∶3。年龄最大75岁，最小50岁，平均年龄62.5岁。其中 50～60岁 3例，＞60～70岁 3例，＞70～80岁 2例。6例诊断为骨质疏松，2例无骨质疏松。8例均未行手术治疗。
2.2 椎体骨折部位
Kümmell病具有以下几个特点：（1）患者早期损伤均较轻微。本研究8例被鉴定人均能详细描述受伤经过，除椎体骨折外，仅有软组织损伤，其中1例受伤当日行X线检查未见骨折，后行CT、MRI检查后方确定存在椎体骨折。（2）多伴有骨质疏松。本研究8例中有6例诊断为骨质疏松，并以老年女性居多。（3）均未行手术治疗。8例被鉴定人伤后即入医院，临床医生考虑到患者年龄偏大且椎体骨折程度较轻，均建议保守治疗。
2.3 伤残等级评定
8例均评定为十级残疾。其中7例是以压缩程度达1/3作为评定依据，伤后至评定伤残的间隔时间分别为：伤后2周1例，伤后3个月4例，伤后8个月1例，伤后1年1例。另1例是以椎体畸形愈合活动功能丧失10%以上作为评定依据，伤后至评定伤残的间隔时间为伤后3个月。
本研究中，8例被鉴定人的平均年龄在60岁以上，男女性比例为1∶3，均为单一椎体骨折，87.5%的骨折位于胸11～腰2椎体。
3 讨 论
3.1 Kümmell病的一般特点
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8例均为单一椎体骨折，其中，胸11椎体骨折1例，胸12椎体骨折3例，腰1椎体骨折2例，腰2椎体骨折1例，腰4椎体骨折1例。
伤残等级评定是以原发损伤及与之确有关联的并发症、后遗症的治疗后果或结局作为评定条件，而椎体形态正常是维持脊柱稳定的基本要求。《人体损伤致残程度分级》中规定“椎体骨折经手术治疗后”可评定为十级残疾。临床医生为防止椎体骨折患者发生Kümmell病，会提前进行椎体手术（如注入骨水泥）治疗，手术患者效果较未行手术治疗而发生Kümmell病的患者更为良好[4，11]，对 Kümmell病的患者实施手术治疗可有效维持病椎高度，防止病椎畸形加重[12]。因此，椎体损伤后发生Kümmell病，可根据实际情况进行伤残等级评定。
3.2 与其他病理性骨折的区别
上述研究表明，Kümmell病是椎体骨小梁轻微骨折后，骨折程度进行性加重，最终出现明显的椎体畸形，外伤是造成Kümmell病的直接原因。
3.3 因果关系分析
目前多数学者[6-7]支持Kümmell病由椎体缺血性坏死所致，即椎体损伤后，骨小梁发生轻微骨折，由于椎体的营养血管受到骨折损伤，引起供血动脉闭塞，导致椎体供血不足，进而引发骨小梁缺血性坏死，导致微骨折修复受阻；而脊柱胸腰段活动范围较大，存在不利于骨折愈合的动力载荷，反复外力作用使微骨折进一步发展，最终导致椎体出现明显的塌陷骨折。而PRAKASH等[8]研究认为，椎体动脉分布情况也支持椎体缺血性坏死假说。椎体后2/3有侧支循环供血，而前1/3无侧支循环，只有单一终末支供血，这使得前1/3部分较后2/3更易发生坏死，这也与Kümmell病多见于椎体前1/3的情况相符合。BERGMAN等[9]实验证实，骨质疏松的大鼠缺少骨髓间充质干细胞，成骨能力下降。有研究[10]发现，骨质疏松患者的成骨细胞与骨髓间充质干细胞数目减少，成骨细胞介导的成骨作用不能平衡破骨细胞骨吸收，骨量逐渐减少，骨小梁数目减少、变细，小梁间连续减少、间距增宽，容易发生脆性骨折，间充质干细胞减少，骨折修复能力下降，易发生再骨折、骨折延迟愈合以及不愈合。
因Kümmell病有明确的椎体骨折外伤史，虽然早期骨折轻微，但仍可成为椎体营养血管损伤的原因。Kümmell病因其早期骨折轻微，一般很难出现多椎体骨折。Kümmell病的影像学复查可见椎体真空裂隙现象（缺血性坏死）。被鉴定人除骨质疏松病史外，不存在肿瘤、感染、长期大量类固醇类药物使用等病史。
3.4 伤残等级评定
通过几十年的发展，我国水利建设已经迈入新的阶段，规划、设计、施工、运行与管理的理论与技术水平已经有了显著提高，部分领域已达到世界领先水平。目前，我国已经开始从传统水利向现代水利转变，其中资源水利、环境水利与生态水利成为民生水利的主线，水利科技也随之得到迅猛发展。
虽然被鉴定人的个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响，但被鉴定人不应以个人体质状况对交通事故导致的伤残存在一定影响而自负相应责任[13]。因此，除委托方明确要求外，被鉴定人椎体骨折后发生Kümmell病，在排除再次遭受其他损伤的情况下，可不进行伤病关系分析，直接进行伤残等级评定。
2.3.2 靶刺激：靶刺激诱发出明显的P3成分，但其波幅的组别主效应不显著，涉及组别的交互效应也均不显著，只在电极位置上具有显著主效应(见表6)。
3.5 结论
由于目前对Kümmell病的发展时间尚无统一认识，在椎体骨折的伤残等级评定中，应要求被鉴定人提供伤后全部影像学检查资料，对其椎体骨折及愈合情况进行动态观察。如发现被鉴定人可能存在Kümmell病时，应与其他疾病进行鉴别。伤残等级评定时应要求提供近期的影像学检查资料，于被鉴定人损伤的椎体形态较为稳定后依据相应标准评定残疾等级。
alternative hypothesis: true correlation is not equal to 0
参考文献：
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[13]中华人民共和国最高人民法院.指导案例24号：荣宝英诉王阳、永诚财产保险股份有限公司江阴支公司机动车交通事故责任纠纷案[Z/OL].（2014-01-29）[2018-03-16].http://www.court.gov.cn/shenpan-xiangqing-13 327.html.
Forensic Analysis of 8 Cases on Assessing Traffic Accident Disability Grade of Kümmell’s Disease
JIAN Hong-wei1,WANG Hua2
（1.Beijing Minsheng Institute of Judicial Testimony,Beijing 100078,China；2.Xinjiang Xinyi Forensic Judicial Appraisal Institute,Urumqi 830054,China）
Abstract： Objective To provide a reference for the assessment of the disability grade of Kümmell’s disease cases,through the analysis of the basic situation,the disability grade and the causality of Kümmell’s disease cases.Methods Data of appraised individuals in 8 cases of Kümmell’s disease from traffic accident spinal injury cases accepted by the Institute from 2015 to 2017 were collected,and the basic situation,vertebral fracture sites and disability grades of the appraised individuals were analyzed.Results Among 8 cases of appraised individuals,there were 2 males and 6 females,the oldest 75 years and the youngest 50 years,with an average age of 62.5 years,all of whom suffered from single vertebral fracture.Among them,1 patient had thoracic 11 vertebra fracture,3 thoracic 12 vertebra fracture,2 lumbar 1 vertebra fracture,1 lumbar 2 vertebra fracture,and 1 lumbar 4 vertebra fracture,all of whom were assessed as grade 10 disability.Conclusion In the assessment of disability grade of vertebral fracture,dynamic observation of the vertebral fracture and its recovery should be made based on imaging data.If it is suspected that there is Kümmell’s disease,it should be differentiated from other diseases.Also,the disability grade will be assessed according to the corresponding standards when the morphology of the injured vertebral body is relatively stable.
Keywords： forensic medicine；accidents,traffic；spinal injuries；Kümmell’s disease；disability evaluation；cases analysis
中图分类号： DF795.1
文献标志码： A
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.04.011
文章编号： 1004-5619（2019）04-0437-03
作者简介： 剪宏伟（1986—），男，蒙古族，主要从事法医临床学鉴定；E-mail：358345240@qq.com
（收稿日期 ：2018-03-16）
（本文编辑：高东）
标签：法医学论文; 事故论文; 交通论文; 脊柱损伤论文; Kümmell病论文; 伤残评定论文; 案例分析论文; 北京民生物证科学司法鉴定所论文; 新疆新医司法鉴定所论文;