黄体龙 雷庆龄 林云碧 桑宝华 杨春会 吕瑜 李娜 宋春艳 张娴文(通讯作者)
（昆明市儿童医院血液科 云南昆明 650228）
【摘要】目的：总结抗凝血杀鼠剂中度所致的继发性凝血功能障碍患儿临床特征，探讨诊断及治疗措施。方法：回顾分析2012年12月～2015年12月我院收治的抗凝血杀鼠剂中毒致凝血功能障碍患儿的临床资料。结果：该组患儿中65%无明确灭鼠药接触史，既往均无出血倾向。临床以鼻衄、牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等出血起病。凝血功能检查凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间(APTT)均延长，凝血因子筛查均有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子水平降低。29例患儿外周血中均检测出溴鼠灵或溴敌隆。治疗上使用维生素K1、血浆、凝血酶原复合物等治疗有效。结论：不明原因儿童继发性凝血功能障碍需高度警惕抗凝血灭鼠药特别是溴鼠灵、溴敌隆中毒可能。治疗上早期使用维生素K，必要时输注血浆或凝血酶原复合物。维生素K疗程约1～8月，应随访检测凝血指标，停药过早可能会有反复出血。
【关键词】抗凝血杀鼠剂；凝血功能障碍；维生素K1
【中图分类号】R595 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0112-02
杀鼠药(rodenticides)分为急性和慢性两类。急性杀鼠剂如氟乙酰胺、氟乙酸钠、毒鼠强和甘氟等无特效的解毒药，国家已明令禁止使用和生产。目前毒饵灭鼠主要使用慢性抗凝血杀鼠药。本研究对29例杀鼠剂中毒所致的凝血功能障碍患儿的临床特点和治疗效果加以分析，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
2012年10月至2015年10月于我院血液科收治的获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症患儿29例，经毒物检测确诊为抗凝血类杀鼠剂中毒。回顾性分析其临床表现、病因、治疗效果及治疗时间。所有病例随访至2016年3月15日。
29例患儿中，女:男=1.64:1，中位年龄6岁（2～13岁）。
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1.2 实验室检查
所有患者均做凝血功能筛查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）。并做血、尿、便常规，肝功、肾功、心肌酶、电解质等常规检验。如患儿既往无出血倾向，凝血功能筛查有PT及APTT同时延长,无法用其他原因解释的凝血功能障碍，则做毒物分析，标本送军事医学科学院附属307医院毒检室（检测方法：REMEDi HS分析法、气相色谱质谱法、ICP-MS、核磁共振波谱法、液相法、LC-MS、气相法、化学法）。输注血液制品前送检凝血因子检测。
1.3 诊断与治疗
有鼠药接触史，或没有明显诱因；临床表现为1个或多个部位出血；实验室检查示血小板计数正常，出血时间正常，PT、APTT明显延长，纤维蛋白原正常，3P试验阴性、D-二聚体正常，维生素Ｋ依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏；血液和/或尿液标本中检测出抗凝血类杀鼠剂，则可诊断抗凝血类杀鼠剂中毒继发的凝血功能障碍[1]。拟诊即给予维生素K1（10～20mg/d）静脉滴注，如临床上出血倾向好转，PT、APTT基本正常，1月后可减为每周2次，总疗程1～8月。
2.结果
2.1 临床特点
29例患者中男孩11例，女18例；中位年龄6（2～13）岁。3例（10.3%）来自城市，26 例（89.7%）来自农村。29例患儿中有明确鼠药接触史者1例，可疑接触者4里，其余24例家长或患儿否认有明确的鼠药接触史。
2.2 症状及体征
29例患儿均因不同程度、不同部位出血来我院就诊，其中皮肤出血点、瘀斑19例（65.5%），鼻衄12例（41.4%），口腔黏膜出血6例（20.7%），齿龈出血（13.7%）血尿2例（6.9%），血便1例（3.4%），1例青春期女孩出现月经增多。所有患儿未出现颅内出血等致命性出血。
2.3 实验室检验
29例患儿均送检血液标本进行毒物检测，结果检出溴鼠灵21例（56～963ng/ml），溴敌隆8例（34～826ng/ml）。所有患儿均PT及APTT同时延长，FIB及TT正常。出现失血性贫血16例（55.1%），其中血红蛋白＜70g/L需输注红细胞11例（37.9%）。
2.4 预后
经维生素K1治疗及输注血液制品支持治疗，所有的患儿均痊愈。维生素K1治疗中位时间46（20～325）天。有6例患儿因自行停用维生素K1再次出血入院。29例患儿均输注了血液制品，包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀或凝血酶原复合物。
3.讨论
杀鼠剂中毒的途径主要有误服、自杀、谋杀，以及生产、应用过程中经过皮肤或呼吸道的吸收。另外，也有服用了含有杀鼠药的动物或植物而继发中毒的病例。本组29例患儿中，1例患儿因抑郁症服鼠药自杀，4例患儿家里布置了鼠药有可疑接触史，其余24（82.8%）例否认鼠药接触史，本组病例中89.7%患儿来自农村，提示来自农村的年幼儿需高度警惕杀鼠剂中毒的可能。
抗凝血类鼠药中毒发病初期多无明显症状，少数病人可能出现恶心、呕吐、腹痛。随后出现出血的症状，包括创伤后出血、注射部位出血、刷牙后牙龈出血等。也有因颅内出血或失血性休克而死亡的病例报道[2]。
急性出血期同时补充维生素K1及含有凝血因子的血液制品。如出现严重贫血输注红细胞纠正贫血。本组病人中位治疗时间46天，治疗时间最长的患儿10月余。其中6例患儿因治疗时间过短再次出血，提示本病治疗时间要足够长，治疗期间定期检测凝血功能，避免反复出血。
【参考文献】
[1]李大鹏，姜波，许剑辉等，48例获得性维生素Ｋ依赖性凝血因子缺乏症患者的临床分析。临床血液学杂志：2013,26（5）：309-314.
[2]Watt BE,Proudfoot AT,Bradberry SM, et al. Anticoagulant rodenticides.Toxicol Rev 2005,24:259-69.
[3]Lubetsky A,Yonath H,Olchovsky D,et al.Comparison of oral vs intravenous phytonadione (vitamin K1) in patients with excessive anticoagulation：a prospective randomized controlled study.Arch Intern Med 2003,163:2469-73.
[4]Liao Xiang,Zhang Min,Zhao Alan,et al.Retrospective Study of Twenty-Four Patients With Prolonged Coagulopathy Due to Long-Acting Anti-Vitamin K Rodenticide Poisoning.Clinical Investigation.2014,4,347:302-304.
论文作者:黄体龙,雷庆龄,林云碧,桑宝华,杨春会,吕瑜,李
论文发表刊物:《心理医生》2016年3期
论文发表时间:2016/7/29
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