烟台毓璜顶医院血液内科 山东 烟台 264001
【摘要】造血干细胞移植（HSCT）是目前治疗血液系统恶性疾病最为有效的方法。但是病人在接受预处理后，极易并发严重感染，因此，必须为实施造血干细胞移植的患者提供无菌层流病房，实施全环境的保护性隔离，以避免或降低感染并发症的发生。本文针对干细胞移植外源性感染的隐患及干预措施进行了陈述。
【关键词】造血干细胞；移植；外源性感染；护理干预
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2096-0867（2016）-06-001-02
0 引言
造血干细胞移植（HSCT）是指将各种来源的正常干细胞在患者接受超剂量化疗、放疗后，通过静脉输注注入受者体内，以替代原有的病理性造血干细胞，重建正常造血和免疫功能，以达到临床治愈疾病的目的[1]。是目前治疗血液系统恶性疾病最为有效的方法。病人接受超大剂量放、化疗的过程，称之为预处理，预处理后，粒细胞严重缺乏以及抗排异药物的应用，患者处于严重免疫缺乏状态，极易并发严重感染。各种病原菌感染是HSCT最常见的并发症，因此对实施造血干细胞移植的患者，必须入住无菌层流病房，为其创造一个高度洁净的无菌环境，实施全环境的保护性隔离，以避免或降低感染并发症的发生。李庆生[2]等报道的移植后早期感染的发生率为92.3%，罗琳[3]等报道的为92.8%，表明感染仍是HSCT后早期常见并发症及常见死因，因此，预防感染需引起重视。本文对我院2014-2015年11月干细胞移植病人进行回顾性分析，就干细胞移植外源性感染的隐患及干预措施进展综述如下。
1 干细胞移植常见的感染部位
常见的感染部位为呼吸道感染、血液感染、口腔感染、消化道感染、肛周感染，与杨阳[4]等调查的血液病人感染发生情况基本一致。
2 引起感染的隐患分析
2.1呼吸道感染：所有恶性血液病人都要进行数次化疗化疗后才能进行干细胞移植，反复化疗，化疗中病人易诱发肺部感染及导致肺纤维化，预处理后，粒细胞严重缺乏以及抗排异药物的应用，患者身体原有慢性潜在的病灶爆发出来，引起感染，体温升高[5]。病毒感染是HSCT患者呼吸道感染的常见诱因，患者居住环境为百级层流病房，据文献报道[6]，百级层流病房是目前洁净度最高的一种医疗空间环境，通过高效过滤器（HEPA）的过滤，可以清除超过99.9%的大于0.3um的尘粒及细菌，而使空气得以净化，但是对病毒无清除作用，所以感染留下了隐患。一旦发生病毒感染病常会发展为重型间质性肺炎，是导致患者死亡的主要原因之一。
2.2血液感染：移植病人需经历大剂量化疗及回输干细胞两个重要阶段，因此术前都要进行中心静脉置管，临床多采用锁骨下静脉穿刺置管，但广泛应用CVC会带来危及生命的严重并发症，如感染、血栓及机械性损伤[7]。根据韩爱芝[8]的调查统计CVC置管并发感染的机率为7.7%，马金秀[9]的研究报道，CVC的穿刺部位感染率为22.14%。
2.3 口腔感染：大量的化疗药对口腔黏膜的损伤，病人进食量减少导致唾液分泌的减少，两者都会导致口腔黏膜炎。口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是指口腔黏膜上皮组织的一类炎症和溃疡反应，表现为口腔黏膜的红斑和溃疡，OM是HSCT最严重的并发症之一[10]。
2.4消化道感染：化疗导致胃肠道黏膜的损伤及白细胞的极度减少极易引发感染，来自饮食、饮水中的细菌是胃肠道感染的主要隐患。
2.5 肛周感染：肛周因其特殊生理功能和解剖特点，加之化疗时大量止吐药的应用，抑制了胃肠道蠕动，易导致便秘，特别是有痔疮或既往有肛周感染病史的病人，易继发感染或肛周脓肿。
3 干预措施
3.1所有病人入层流室前，都要用250mg/l的含氯消毒液进行药浴，以去除皮肤表面全部的暂居菌及大部分常居菌，尽量减少乃至清除病人皮肤携带的细菌。
3.2 针对呼吸道感染，我们主要做好环境的保护，每位病人入室每日都要对房间物品、墙面、地面进行消毒处理，且都要进行院感的细菌学检测；所有入四室物品都要采用高压、擦拭或浸泡等方法消毒；合理安排工作流程及班次，减少反复进入房间的次数及人数，特别注意有病毒感染者不能进入，减少人为造成的外源性感染的发生。
3.3 针对血液感染，我们主要改变中心静脉置管的方式，以前采用锁骨下静脉穿刺置管（CVC），现在对其应用双腔PICC置管，可以采用有效的护理干预方法，对改善临床疗效发挥重要作用[7]，我们采用的是双腔耐高压5Fpicc导管，双腔PICC置管主要有以下优点：（1）置管相关感染发生率降低，从外周静脉置入，与CVC相比皮肤细菌不容易进入导致菌血症。（2）操作方便，PICC置管由护士操作，亲切和蔼的与患者进行沟通，建立起患者对护理人员的信任感，而且可以避免外来人员进入层流室导致的感染的危险。（3）从外周静脉操作，减轻病人的恐惧感，安全性较高。曹祯的研究指出[11]双腔PICC置管，不仅在临床中置管方便，同时保留时间长，也不易发生感染，较常规锁骨下的静脉穿刺治疗具有应用优势。韩爱芝[8]的调查统计CVC置管并发感染的机率为7.7%，耐高压双腔PICC为0%，马金秀[9]的研究报道，CVC的穿刺部位感染率为22.14%，PICC为10.71%。我科自改革后共有6例病人应用双腔PICC置管，并且健全PICC置管日常维护，加强置管后指导及观察，每次换药时注意有无脓液。经临床检验，操作方便，无感染发生，值得推广。
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3.4 针对口腔感染，我们进行常规预防，移植前进行口腔科会诊，彻底检查口腔情况，去除残牙，治疗龋齿和原有的OM；韩爱芝的研究[12]发现，发生口腔黏膜炎的患者与未发生口腔黏膜炎的患者存在营养状况、吸烟史、口腔ph值、抗生素使用、化疗方案、给药方式、预防性漱口、化疗疗程方面的显著性差异，其中预防性漱口存在护理可干预性，因此进入移植病房后即进行常规漱口，每次饭前，饭后及睡前用2.5%的碳酸氢钠含漱1-2min，含漱方法：漱口时鼓动双颊及唇舌，使溶液与口腔黏膜充分接触[13]，每餐后用生理盐水进行口腔护理，观察口腔黏膜的情况，发现问题及时处理；为了降低移植后GVHD的发生，接受单倍型移植的患者移植后需要接受多次的甲氨蝶呤（MTX）治疗，而MTX确是移植后黏膜炎的重要危险因素。由于亚叶酸钙可以解救MTX带来的黏膜毒性，因此，我们在使用MTX的同时就使用亚叶酸钙漱口液，而且由于MTX带来的黏膜毒性不仅仅局限在口腔，所以我们使用含、漱、咽的三部漱口方法，强调咽下少量（10-15ml）的漱口液，以尽量避免咽喉部及食管粘膜出现黏膜炎[14]。在发现有黏膜发白及溃疡迹象时及时使用无菌的液体喷剂或者无菌碘甘油涂抹，禁用未经灭菌处理的粉剂。以上措施均能很好预防及控制口腔黏膜炎的发生。
3.5 针对胃肠道感染，我们主要有以下几方面对策：
3.5.1所有病人的饮用水都要进行二次烧开后饮用。
3.5.2无菌饮食，无菌饮食是指经灭菌方法处理后不含任何微生物的食物[15]，造血干细胞移植病人在移植过程中的无白细胞期和低白细胞期极易发生感染，避免食源性感染最好的方法是进无菌饮食，传统使用高压蒸汽灭菌30min制备无菌饮食虽然效果可靠，但费时、费力，食物中的维生素大部分丧失，其中维生素C的保存率为0%，维生素B1为47.8%，B2维生素为39.5%[16]，食物的色香味尽失，从而影响营养平衡，微波对细菌的生物效应不仅有热效应，同时还有非热效应，是热效应和非热效应综合作用的结果，方便快捷，并能使食物保持较好的色香味和营养素等优点。姚远等[17]在对五种常见病原菌液在微波炉不同档位灭火情况的研究中得出，对常见病原菌在不同功率档完全灭火所需时间为高火2分钟。但在李芳等[14]的研究中指出600g食物微波炉中加热6分钟，杀菌效果为100%。因此我们根据以上研究结果规定容量为500g容器装满2/3，高火加热5分钟。微波炉消毒，既能达到杀菌的效果，又简单快捷，值得推广。
3.6 针对肛周感染，观察大便性状，保持大便通畅；便后予1：1000高锰酸钾液坐浴15-20分钟；有痔疮的病人常规给予5ml注射用水+5ml碘伏纱布肛周湿敷15分钟；另有报道发生肛周感染者可给予中药艾草水坐浴及紫外线照射[18]。
4 小结
HSCT作为一种治疗恶性血液病的手段已日趋成熟，其疗效肯定，但移植术后早期感染是其常见并发症，已成为HSCT患者死亡的主要原因之一。层流病房为HSCT技术的成功实施及化疗后白细胞下降和各种免疫力低下患者的顺利治疗提供了有力保障，但空气层流病房不等于“保险室”[19]，在治疗过程中存在各种外源性及内源性感染隐患，其中外源性感染隐患是可以通过护理干预的。对于临床常见的感染，分析其感染隐患，并通过针对性的护理干预，制定严格的操作规范和标准，以无菌原则为前提，制定了移植室清洁消毒制度、漱口指导规范、饮食指导及消毒规范，并由外周双腔PICC取代锁骨下静脉穿刺、肛周预防性湿敷，以上措施的实施都大大降低了HSCT外源性感染的发生，实用性强，值得临床推广，特别是双腔PICC的使用，大大降低血液感染率，有很高的临床价值。
参考文献
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论文作者:车红
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/26
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