摘要：病案管理在医院管理中是非常重要的一部分，在进行医疗、科研以及临床教学等工作时，病案是不可缺少的临床诊治疾病的一手资料，另外在对医疗纠纷、医疗保险、司法鉴定以及伤残鉴定等予以处理时，病案也是重要的依据。为提升病案管理工作效率，有必要加强PDCA循环应用，并不断进行优化与改进，从而更好的提升医院病案管理工作质量。
关键词：PDCA；病案管理流程；管理
引言：当前，我国的医疗卫生事业有了长足的发展，对于医院来说，切实对病案管理的相关流程予以优化、完善，这也是医院医疗水平提升的具体体现。如何大幅提升病案管理的实效性，这是应该要重点关注的。本文探讨在病案管理过程中，应用PDCA所能取得的一些实际效果。
1原有流程分析
在开展病案管理时，签收、整理、编码、借阅、复印等组间的工作流程要紧密衔接，如果签收、整理等工作没有及时完成，那么编码、归档等工作也就会受到影响。签收组一般是使用Excel来对病案进行录入，这样就难以对病历归档的实际状况有切实的了解；整理组以手工方式对病历进行装订，耗费的时间较多，而且病历会出现排序混乱、不够完整的情况；编码组在编码时，因为医师工作站、病案编码这两个系统相对独立，导致首页录入部分耗费大量时间，而且录入的信息可能会有较多的错误；借阅、复印组并未构建起完善的规章制度，病案的借阅、复印在登记上时有疏漏。上述问题的存在使得病案管理的实效性无法得到保证。另外，本院传承创新大楼使用在即，这就使得工作量变得更大，每个月的出院病历能够达到8000余份，若依旧采用过去的工作模式，无法满足医院发展、病人满意的需要[1]。
2 基于PDCA的病案管理的优化措施
PDCA循环的流程是：完成调查分析工作，将质量方面的问题寻找出来；对导致问题出现的相关原因展开全面的分析；将对质量有一定影响的因素突显出来，在此基础上找到具体的解决之策；针对影响因素完成计划制定[2]。这是质量计划的制定和组织实现的过程，周而复始，不断完善。
2.1 病历电子化签收
病历的签收形成电子化流程，避免人工交接病历导致的错漏情况。病历贴上条形码，然后用扫描枪对条形码进行扫描，完成病历的录入及存档，极大地提高病历的管理效率和病历管理质量，确保所有的病历都有明确的存档时间及交接人员，添加在线查阅病历的位置及存储情况的功能[3]。病历存档后的每次查询、借阅、归还、修改等都有记录，对于逾期未归档的病历也能及时的提出警示，从而确保病历归档的完整性。
2.2归档病案管理
根据医疗记录的规范要求及医院的相关要求编制出病历排序表，各个科室逐项的核对病历的完整性及正确性，核对完成后方可上交病历，上交后病历管理人员要对病历再次进行核实，确认无误后装订存档，从而有效的保障病历的完整性及真实性。
组织专门的审核小组对病历进行审查，找出病历存在的错漏之处，并对病历中签字不全、填写不规范等漏填、错填的地方进行统计，然后对各个科室的病历缺陷类型及缺陷占比等进行统计分析，书写每月问题报告，提出针对性、合理性的改进措施，以案促改，从而逐步改善病历质量，提高病历管理工作水平 [4]。
2.3 病案首页信息化管理
病案首页充分利用知识库技术、自动输出技术等实现病案首页的质量控制。填写完的病历要进行特定项目、逻辑关系、相关内容的检查，从而保证最终的病案内容完整、信息准确。此外，还要对存档的病案首页进行阶段性检查，复查电脑可能无法分析、读取的内容，抓取问题病历，进行整改。
住院病案首页是诊疗信息、医院统计、临床研究、国家卫生统计信息的主要数据来源，因此，要对临床各病区医务人员强化《病案首页填写规范》，不能只重技术操作而忽视病案书写，加强责任心，避免重要信息疏漏和错填。
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2.4 病案首页质控
病案首页在三级公立中医医院绩效考核、重点专科评价、医疗“三监管”及医保付费等方面起着重要的作用，通过病案首页质控，挖掘病案首页填写不规范的原因，汇总病案首页填写各项问题，构建部门联动和联合惩戒机制，促进医师规范填写病案首页，不断提高病案首页填写的规范性及病案首页数据的真实性，全面提高病案首页填写质量。发现问题及时整改，形成常态化的监督管理模式。
2.5 疾病编码系统改进
与信息管理部门充分配合，将医师工作站和病案编码系统进行整合，使两者在同一个系统中进行工作。根据国家相关文件中的要求，升级ICD-10编码库，以保证编码数据的传输、录入等操作符合相关标准，从而符合医疗服务信息监查、临床管理、医保费用结算等需求。采用医师输入及编码员实时审核的电脑辅助编码方法，能保证疾病编码的实时准确性。对结账收费处人员而言，一是节省了由于疾病未能正确编码而询问病案室编码人员或者管床医师的时间，二也避免录入错误的疾病诊断。
2.6 强化学习培训
加强ICD-10国际疾病分类、ICD-9手术及操作、病案管理、基础医学、临床医学及相关医学知识等内容的学习，组织外出进修研习，形成编码员对口联系临床的有效合作机制，从而使病案室工作人员的相关知识水平、工作能力、综合素养获得提高，在不断的实践检验中找到更好的处理问题的方法，以促进病案管理工作的落实及优化。
3讨论
通过PDCA提升病案管理流程的目的在于，在全院病案量不断增长的情况下，能够保证病案管理有序进行，工作效率大幅度提升。
归档病历的速度更快、质量更高，各科出院病历达到医院三日、七日归档率的要求；编码业务的整体质量得到显著提高，编码的准确率不断提高；归档的病案更加完整，病案出现错漏的情况越来越少；病案首页的完整性、准确性、真实性得到保证[5]。
再进行新一轮PDCA循环的计划。在病案回收之前利用电子病案系统完成病案编码工作，理想的流程是：主管医师完善电子病历并提交病案首页-编码人员完成疾病编码-主管医师打印病案首页及病历记录提交至病案室-病案室签收-病案质量控制-整理装订-归档-供应。该流程增加了在线疾病编码功能，对病案首页编码质量控制由事后控制转为事前控制，使得每份出院病案，在医师办理出院时能有准确的诊断、手术编码，方便了后续的医保结账、疾病编码等工作。
另外，通过更新电子病历系统和病案管理系统，完善数据接口规范，可通过病案管理系统进行出院病案的初步全面质控。现有的人力背景下，只能对出院病历的5%进行随机抽查，不能有效的反映各科各医师在病案首页书写上存在的问题，反映问题不够全面。有待通过系统的提升以进一步完善病案首页质控工作。
4结束语
PDCA是一个良性的动态的改进管理工作的有效循环，可以把病案管理各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果、处理评估的流程进行，临床科室和病案室双反馈，以有效的解决病案管理过程中遇到的各项问题，降低管理错误发生率，优化工作流程，提高管理质量。
参考文献：
[1]金燕玲,赵媛.应用PDCA循环法提高病案回收率和回收质量[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(19):191-192.
[2]陈丽.PDCA在病案管理流程中的应用效果观察[J].心电图杂志(电子版),2019,8(03):147-149.
[3]董虹.PDCA循环法在病案管理中的应用[J].中医药管理杂志,2018,26(10):40-42.
[4]屈小玲.PDCA在病案管理流程中的应用探析[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(85):185+187.
[5]李静.基于PDCA循环病案管理流程的优化和改进[J].中国卫生产业,2018,15(06):58-59.
论文作者:张一帆,陈星霖
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第14期
论文发表时间:2019/9/24
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