范娴娴 马波 杨云 金礼
（银川市中医医院肛肠科 宁夏 银川 750001）
【摘要】 目的：观察分段定位结扎法在环状混合痔的临床疗效。方法：选择50例环状混合痔采用分段定位结扎的手术方法做回顾性分析。结果：50例患者全部治愈，住院时间为10-18天，完全愈合时间为22～35天。痊愈后肛门外观无畸形、狭窄等改变，生理功能正常。结论：采用分段定位结扎法治疗环状混合痔既可以彻底消除病症，又能维护正常的肛管生理解剖结构，疗效确切。
【关键词】分段定位结扎；环状混合痔；临床研究
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）12-0090-02
本病种参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的痔病诊断标准进行诊断。
银川市中医医院2013年11月～2015年11月采用分段定位结扎法治疗环状混合痔的患者50例，疗效可靠，治愈率高，术后并发症少。
1.临床资料
1.1 一般资料
50例患者，男性 32例，女性18 例，年龄22～73岁，中位年龄43.7岁。术前均行肛门镜检查、肛门指检及电子纤维结肠镜检查。电子肠镜检查3例女性患者因长期服用刺激性泻药，有轻到中度结肠黑变表现。5例肠镜检查发现结肠息肉（均在术前行肠镜下息肉切除术，病检回报无恶性）。
1.2 手术方法
常规术前准备。50例患者均采用腰麻侧卧位。术区常规消毒铺无菌洞巾。
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1.2.1分段定位：遵循“外大为先、脱垂为先、嵌顿为先”，分段剥离点选择3～5处隆起体积最大的外痔，如果患者的外痔从大小上看没有太大差别的话，分段剥离点选为体积较大的脱垂内痔的对应外痔，或者是已经嵌钝的外痔。两个相邻的分段剥离点之间的组织就是手术过程中需要保留的皮桥和粘膜桥，在手术过程中要注意不要误切除。
1.2.2外痔部分：手术过程中用组织钳夹住选好的作为分段剥离点的外痔的顶部将其轻轻提起来后，选择患者的外痔两侧距离基底大约0.5cm的位置作为切点，用手术刀将患者的皮肤切开，将皮下结缔组织和静脉丛剥离出来后，向肛内移动，移至齿线后完成结扎。
1.2.3内痔部分：采用大弯止血钳将外痔基底核齿线上内痔的2/3一起夹住进行结扎，剩余长度大约为0.5cm的残端，将其它的部分剪除后推回患者的肛内后，把冗长的皮赘和结缔组织完全切除后完成结扎，要保证肛管覆盖皮肤平滑整齐[1]。
1.3 术后处理
术后6小时开始进半流饮食，次日可正常饮食及排便。住院期间切口每日换药及中药熏洗，紫草油纱条（院内制剂）覆盖切口，三日后换药时指检，以防切口粘连，之后2～3日指检一次至切口愈合。
2.结果
50例患者全部治愈，住院时间为10～18天，完全愈合时间为22～35天。三月后随访肛门无皮赘增生、无狭窄及肛门失禁。
3.讨论
混合痔是一种发病于齿状线上下、表面覆盖着直肠黏膜和肛管皮肤痔病。环状混合痔是围绕人体直肠肛管一周的混合痔类型，是痔疮最终的发展产物，是临床上常见的一种痔病，国家中医药管理局将其列为肛肠科16种难治病之一，最终需手术治疗。手术治疗的最佳疗效是一次性彻底根治混合痔，使患者在最短时间内痊愈，同时能最大限度地保护患者的肛门功能不受到手术的影响。环状混合痔的发病率较高，治疗难度较大，重度环状混合痔的手术治疗更加棘手[2]。传统手术术后患者疼痛、恢复期长、创面大，易复发，易致肛门狭窄及黏膜外翻脱出等，手术疗效不佳主要是因为患者体内病变范围分布较广、肛管支架组织在手术治疗过程中很容易松弛出现断裂、肛门衬垫难以固定导致向下移动。手术过程中如果切除的结蹄组织过多会引起患者的肛管皮肤发生缺损、直肠黏膜外翻、肛管狭窄等后遗症，切除过少又不能完全消除痔病症，存在如何保留肛垫和根除症状的矛盾。探索一种既可以彻底消除病症，又能维护正常的肛管生理解剖结构的手术方式是目前治疗环状混合痔的研究方向[3]。
随着快速康复理论的发展和微创外科理念的深入人心，人们越来越多的选择相对创伤小、痛苦轻、恢复快、复发率低的痔的术式，而传统混合痔外剥内扎术式相对创伤大、痛苦重、恢复慢、复发率相对高。针对这些问题，结合多年的临床经验，我们提出了分段定位结扎法。手术即彻底去除了痔核，又充分保留了皮桥、粘膜桥，取得了很好的疗效、且并发症明显减少。皮桥整形符合现代解剖生理需要，从而达到维持肛门外形平整、功能良好的满意疗效，体现了微创治疗理念[4]。
笔者采取分段定位结扎法，是根据痔的不同形态，采取不同的手术方法。首先是将环状混合痔分成若干节段，再根据内痔脱垂情况及外痔增生情况分别处理。因采用放射状切口，使痔核下端分离及结扎顶点的连线均呈曲线，不在同一水平面上，以保证内痔脱落后的创面呈齿形，由于保留了肛管皮桥、黏膜桥，进行了分段分离结扎，这对避免肛门狭窄、肛门松弛、黏膜外翻等后遗症有重要作用。如果皮桥冗长笔者采取横断缝合的方法，这样能最大程度保留皮桥且维护肛缘正常形态。事实证明该术式治疗环状混合痔的优越性及有效性，为临床治疗环状混合痔提供新思路，是一条治愈率高，并发症少的治疗环状混合痔微创疗法。
【参考文献】
[1]肖毅敏,汪丽娜.改良多切口外剥内扎术治疗环状嵌顿痔60 例临床观察[J].结直肠肛门外科, 2009,15(3):192-193.
[2]赵兴明，李会清.内痔结扎合外痔皮瓣整形缝合术治疗环状混合痔 .《中国肛肠病杂志》2011年第1期.
[3]李德伟.痔疮皮瓣缝合115例《中医肛肠理论与实践——中华中医药学会肛肠分会成立三十周年纪念大会暨二零一零年中医肛肠学术交流大会论文汇编》.
[4]王海兵.保留齿线术式治疗混合痔60例临床观察[J].宁夏医学杂志,2008,30(5):443-444.
论文作者:范娴娴,马波,杨云,金礼
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第12期
论文发表时间:2016/5/18
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