薛秀琍 郑州澍青医学高等专科学校 450064
【摘 要】目的：对股神经周围筋膜及其毗邻结构的解剖进行研究。方法：选择6具两侧第1 腰椎至大腿中段保存完整的以福尔马林固定完好的标本为研究对象，共有12侧；其中10侧由远及近注射乳胶后局部解剖观察，另外1具两侧标本在零下35℃冷冻1周后制成横断面连续断层切片后观察断层解剖结构。结果：10ml、20ml、30ml 3种乳胶注射剂量均未到达腰丛；从腰丛发出的股神经，在腰大肌内段部分，表面上看股神经表面筋膜与腰大肌筋膜相连续，而注射乳胶并不能向外扩散，可能是由于腰大肌肌腱结合相对紧密。但在腰大肌外段部分，股神经在腰大肌与髂肌组成的凹陷内走行，股神经周围未发现完整的筋膜间隙。乳胶在腰大肌外段的腰大肌与髂肌的凹陷内及髂肌表面进行扩散，而不是沿着股神经向上扩散至腰大肌内或更高达到腰丛，说明股神经周围完整筋膜鞘可能不存在。结论：股神经周围完整筋膜鞘可能不存在，“ 3 合1”阻滞和髂筋膜阻滞麻醉药的扩散应在同一个间隙内，不能成功阻滞的“3 合1”阻滞麻醉可能与所用麻醉药物的剂量及腰大肌厚度相关，因此，在临床工作中，本研究倾向于选择髂筋膜阻滞麻醉。
【关键词】股神经；周围筋膜；解剖；人
近年来，下肢手术麻醉及下肢手术后镇痛的重要方式是下肢外周神经阻滞，该技术方法有较为广泛的适用范围，且治疗效果好，不良反应少，几乎未见并发症的发生[1]。支配下肢的神经包括股外侧皮神经、腰丛的股神经、闭孔神经及坐骨神经。阻滞效果的好坏取决于是否阻滞腰丛3 个神经。目前，对于腰丛神经的阻滞主要有“3 合1”阻滞、腰肌间隙阻滞、髂筋膜阻滞。就目前来看，应用最广泛的是“3合1”阻滞和髂筋膜阻滞，腰肌间隙阻滞因患者取仰卧位无法进行操作。这两种常用阻滞方法的效果，众多学者的观点不一［2-3］。因此，本研究从断层解剖及局部解剖的角度探讨股神经周围筋膜的相关特点以及股神经与周围结构的解剖关系，为选择更有效的神经阻滞方法提供解剖依据。
1 材料和方法
1.1 使用设备及材料
设备包括Themo UF540低温冰箱、立式带锯床、照相机，材料：6具两侧第1 腰椎至大腿中段保存完整的以福尔马林固定完好的标本。
1.2 方法
断层解剖观察：首先取1具标本，第1 腰椎至大腿中段保存完整，先经过0.1的明胶溶液浸润过后、经过自制有机玻璃盒成型，接着在零下35摄氏度冷冻保存1周后进行断层切割，切割方式采用立式带锯将标本制作成连续断层标本，切片厚度约3.5mm，观察股神经与周围结构的解剖关系，并拍片记录。
注射乳胶：根据“3 合1”阻滞方法的要求，注射乳胶的剂量有10ml、20ml、30ml，标记不同的颜色，在股神经周围进行乳胶注射，乳胶凝固成固体后，进行局部解剖，从上到下寻找股神经，以观察乳胶的扩散情况，等到骨神经周围没有乳胶时，接着将第二种颜色的乳胶注射进去，并观察记录。
2 结果
2.1 骨神经周围筋膜鞘完整性检测
通过注射乳胶试验，结果显示在腹股沟韧带下血管旁注射乳胶，乳胶在髂筋膜下、髂肌上扩散，3种剂量的乳胶10ml、20ml、30ml均未沿股神经周围的“股鞘”向上扩散至腰丛。（详见下图1）。
图1 乳胶沿股神经腰大肌外段扩散图
备注：箭头①是指腰大肌；箭头②是指股神经
2.2 股神经周围筋膜与毗邻结构的关系
从腰丛出发的股神经，在腰大肌内走行到中段腰大肌时出腰大肌，沿着髂肌的表面走行到腿部。下面将骨神经与周围筋膜的特点描述分为两部分，即：腰大肌内部分和腰大肌外部分。
2.2.1股神经腰大肌内段周围筋膜与毗邻结构
图2 股神经腰大肌内段周围筋膜与毗邻结构
备注：箭头①是指腰大肌；箭头②是指股神经
在腰大肌内段部分，通过观察注射乳胶发现，乳胶在腰大肌内呈不规则扩散状态，向内扩散至腰椎体，向外扩散至腰大肌表面筋膜内侧，向上扩散至腰丛，向下扩散至腰大肌下段（图2A）。腰大肌内段部分断层解剖图片结果显示腰大肌内深筋膜与股神经表面筋膜连续起来形成肌间隔，骨神经筋膜向外与腰大肌筋膜相连续（图2B）。
2.2.2股神经腰大肌外段周围筋膜与毗邻结构
在腰大肌外段部分，骨神经出腰大肌后，解剖显示股神经外侧面为脂肪组织，内侧面腰大肌表面的筋膜及脂肪组织。通过观察乳胶注射发现乳胶在腰大肌与髂肌的凹陷及髂肌表面扩散（图3A），乳胶的扩散区域与乳胶的量有关，向内未进入腰大肌内，向外至髂肌表面，向上至髂肌最高点以上；断层解剖图片结果显示股神经与其表面的筋膜走行在腰大肌与髂肌的凹陷内，与周围脂肪组织相连续（图3B）
图3 股神经腰大肌外段周围筋膜与毗邻结构
备注：箭头①是指腰大肌；箭头②是指股神经；箭头③指髂筋膜
3 讨论
近年来，在临床上对与下肢前部区域手术及镇痛应用最多的麻醉阻滞是“3 合1”阻滞和髂筋膜阻滞，阻滞的神经有股外侧皮神经、骨神经及闭孔神经。“3 合1”阻滞进针部位在腹股沟韧带下方及股动脉外侧向头端，主要通过按压进针点下方，使局麻药在股神经周围筋膜鞘内扩散，从而到达腰丛，最终阻滞三个神经。髂筋膜阻滞进针点在骼前上棘和耻骨外角间中外1 /3 交界处远端旁开1～ 2cm，局麻药主要通过髂筋膜扩散来阻滞3个神经。目前对两种神经阻滞方法的效果评价不一。有学者[4]认为 进行“3 合1”阻滞的患者中仅有20%能达到足够镇痛，而进行髂筋膜阻滞的患者有90%能达到足够镇痛。另有学者[2，5]研究显示“3 合1”阻滞和髂筋膜阻滞两种阻滞镇痛方法镇痛效果相比无明显差异。
Winnie［6］曾研究显示在进行“3 合1”阻滞时，20ml剂量足够通过股神经筋膜鞘的扩散至腰丛位置，因此，本研究设定10ml、20ml、30ml三种剂量进行研究。结果显示3种乳胶注射剂量均未到达腰丛。Winnie股神经周围存在一个管状鞘包绕，在腹股沟韧带上方，股神经存在于外侧的髂筋膜，内侧的腰大肌筋膜，前面的腹横筋膜所围成的筋膜间隙中。有学者[7-8]试验显示筋膜鞘是存在的。而另有学者［9］研究显示“股神经鞘”并不存在。有学者［5］认为部分“3 合1”阻滞能够成功阻滞股外侧皮神经、骨神经及闭孔神经3 支神经，可能是由于阻滞针头并未进入“股神经筋膜鞘”，而是进入髂筋膜下，实际是髂筋膜阻滞。
股神经是否存在结构完整的筋膜鞘对两种阻滞方法的麻醉效果及安全性有明显的影响。本研究结果显示，从腰丛发出的股神经，在腰大肌内段部分，表面上看股神经表面筋膜与腰大肌筋膜相连续，而注射乳胶并不能向外扩散，可能是由于腰大肌肌腱结合相对紧密。但在腰大肌外段部分，股神经在腰大肌与髂肌组成的凹陷内走行，股神经周围未发现完整的筋膜间隙。乳胶在腰大肌外段的腰大肌与髂肌的凹陷内及髂肌表面进行扩散，而不是沿着股神经向上扩散至腰大肌内或更高达到腰丛。
总之，股神经周围完整筋膜鞘可能不存在，“ 3 合1”阻滞和髂筋膜阻滞麻醉药的扩散应在同一个间隙内，不能成功阻滞的“3 合1”阻滞麻醉可能与所用麻醉药物的剂量及腰大肌厚度相关，因此，在临床工作中，本研究倾向于选择髂筋膜阻滞麻醉。
参考文献：
[1]Murray JM，Derbyshire S，Shields MO．Lower limb blocks[J]．Anaesthesia，2010，65（Suppl 1）：57-66．
[2]McMeniman TJ，McMeniman PJ，Myers PT，et al． Femoral nerve block vs fascia iliaca block for total knee arthroplasty postoperative pain control：a prospective，randomized controlled trial[J].J Jarthroplasty，2010，25（8）：1246-1249．
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[9]Ritter JW.Femoral “nerves heath”for inguinal paravascular lumbar plexus block is not found in human cadavers[J].J Clin Anesth，1995，7（6）：470-473．
论文作者:薛秀琍
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/20
标签：筋膜论文; 股神论文; 乳胶论文; 神经论文; 表面论文; 断层论文; 剂量论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年1月第1期论文;