彭春艳
南昌大学第一附属医院消化内镜中心 江西 南昌市 330006
【摘 要】目的 探讨ERCP并十二指肠穿孔的非手术治疗方法及护理。方法 对5例ERCP术后并发十二指肠穿孔患者行非手术治疗并做好相关护理措施。结果3例乳头预切开穿孔者行鼻胆管引流术、胃肠减压和药物治疗后痊愈;2例进镜穿孔者行尼龙绳联合钛夹或单独钛夹闭合穿孔、胃肠减压及药物治疗后痊愈。结论 ERCP并十二指肠穿孔根据穿孔情况可选择非手术治疗,但熟练的术中护理配合,术后严密的病情观察及细致的护理是非手术治疗成功的有效保证。
【关键词】ERCP;穿孔;非手术治疗;护理
【中图分类号】 【文献标识码】A【文章编号】2096-0867(2015)-06-
ERCP目前是胆胰疾病诊治的一个重要的不可替代的治疗方法,但也会引起十二指肠穿孔等并发症,据有关数据统计, ERCP并发上消化道穿孔的发生率为0.5%-1.8%, 国外相关报道为0.3%-0.6%[1],ERCP并发上消化道穿孔后处治原则是在早期发现的基础上, 大部分采取保守治疗能取得较良好的效果[2],本文就我院2002年1月-2010年5月5例ERCP并十二指肠穿孔的患者采取非手术治疗及护理的体会总结如下。
1 临床资料
2002-2010年5月共行ERCP6233例,其中胆管结石3567例,胆胰恶性肿瘤977例,并发十二指肠穿孔9例(0.144%)。4例行急诊外科手术;5例采取非手术治疗,其中3例胆管结石患者因插管困难行十二指肠乳头预切开术后插管成功,术中内镜下均未见穿孔,但操作过程中X线透视下均见右肾周明显积气,诊断穿孔,另2例进镜时内镜穿破十二指肠,2例均有上腹部外科手术史,X线透视下均见肾周积气。
2 方法与结果
3例胆管结石患者因插管困难行十二指肠乳头预切开术后穿孔患者,取石后均行鼻胆管负压引流,并行禁食胃肠减压,静脉用PPI和抗菌素等治疗,术后患者均有皮下积气,但无明显腹痛发热等,术后第二天查上腹部CT均未见明显积液,术后1周鼻胆管造影未见造影剂外漏,1例因取石不尽改放胆管内支架引流,1月后再次行ERCP取除支架和结石;2例取尽结石者拔除鼻胆管痊愈出院。
2例进镜时内镜穿破十二指肠者,立即改用胃镜行尼龙绳联合钛夹或单独钛夹闭合穿孔,成功闭合后行禁食胃肠减压,抗菌素治疗,术后第二天腹部CT示腹膜后少量渗液,无明显腹痛发热等,1周后拔除胃管,少量进食,胆管梗阻改行PTCD引流,好转出院。
3护理
3.1.术中护理
3.1.1密切观察 因ERCP患者均在无痛技术下进行,故术中要严密观察血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度的变化以及患者有无躁动等。一旦发现异常及时报告医生,查找原因并进行处理。随时注意观察内镜下及X线的影像情况,及时发现内镜下穿孔和肾周积气,并迅速做出判断,准备用物,配合医生行保守治疗的内镜处理。
3.1.2非手术治疗的护理配合
(1)用物准备 十二指肠镜(OLYMPUS JF-260V),胃镜(GIF-Q260J)、透明帽、BOSTON黄斑马导丝、十二指肠乳头切开刀(KD-210-0725)、鼻胆管、钛夹释放装置(OLYMPUS HX-5LR)、钛夹(HX-600-135)、异物钳(FG-44MR-1)、尼龙绳结扎装置(HX-20L-1)、尼龙绳圈(MAJ-254)。
(2)配合 3例术中内镜下均未见穿孔,但操作过程中X线透视下均见右肾周明显积气,诊断穿孔。取石后立即更换附件,切开刀带导丝插入胆管行鼻胆管负压引流;2例进镜时穿孔者,其中一例穿孔面约1.4cm,直接用钛夹闭合,具体步骤如下:立刻更换十二指肠镜为胃镜,先端部安上透明帽,充分暴露好视野后,从活检孔道插入已安装好钛夹的释放器,送到内镜前端,推出金属钛夹,回拉把手使钛夹开放到最大,调整钛夹角度,尽量使夹子与组织成直角接触,顶住穿孔最边缘两侧黏膜,并加压后收紧夹子,听到“叭”一声后释放夹子,然后退出置放器,根据穿孔面的大小继续补充夹子;另一例穿孔面较大(约2.0cm),使用了尼龙绳联合钛夹行荷包缝合,具体操作步骤如下:用胃镜换下十二指肠镜,安上透明帽,异物钳夹持住尼龙绳随胃镜一起送至十二指肠穿孔处。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆松开异物钳,将尼龙绳开至最大,并调整尼龙绳圈使其覆盖在穿孔面上。从活检孔道插入已安装好钛夹的释放器,送到内镜前端,推出金属钛夹,回拉把手使钛夹开放到最大,通过调整钛夹或内镜,用钛夹夹持尼龙绳后,将钛夹垂直顶住距创面约0.5—1.0 cm的正常黏膜,再释放钛夹。重复上述步骤沿创面周围用2—6枚钛夹固定。缓慢收紧尼龙绳至穿孔面完全消失。
(3)若由于穿孔气腹造成视野不清晰时,协助医生穿刺排气。
(4)插入复尔凯鼻胃管行胃肠减压。妥善固定,并连接负压引流袋。
3.2术后护理
3.2.1一般护理
(1)绝对卧床休息,禁食禁水,术后3h、24h常规查血尿淀粉酶;定期抽血查血常规。
(2)病情观察 观察血压、脉搏、呼吸及体温的变化,密切观察患者有无腹痛,腹痛范围、性质、伴随症状和体征,有无皮下积气,有异常及时报告医生。
(3)遵医嘱使用抗生素和PPI等。
3.2.2管道护理
1.鼻胆管的护理
(1)保持通畅及有效引流,防止导管折叠、脱出,注意观察导管在体外的长度,指导患者及家属在翻身及起床时导管护理。(2)连接负压引流袋并每日更换。(3)详细记录每日胆汁引流量,并观察引流液的色泽、性质(化脓性胆管炎由脓性转为清亮时提示感染被控制,一般24h胆汁量为700-1200ml,若无胆汁流出,应仔细查找原因,若为胆沙堵塞,可用5ml无菌注射器抽吸,一般多能疏通,若抽吸后呈负压,多系导管插入过深或有折叠,此时应检查口腔或在X线透视下造影,了解胆管内导管的位置,若抽出十二指肠液或气体,则表示导管脱出应重新置管);(4)关于冲洗:若引流量在每天300ml以上,一般不需冲洗,以免增加逆行感染的机会,但是由于鼻胆管的孔径较细,若碎石后,胆汁中的有形成份较易堵塞导管,导致引流不畅,影响引流效果,若引流量突然减少时,可用生理盐水或生理盐水加抗生素冲洗,冲洗时用无菌注射器尽量抽吸,当抽吸不到胆汁时再冲洗,冲洗时用力要缓慢均匀,以免压力过高引起患者不适及胆道压力过高导致败血症及菌血症。(5)关于放置时间:一般不超过一周,因长期的外引流会引起胆汁大量的丢失和水电解质紊乱,故仅作临时性引流, 术后1周鼻胆管造影未见造影剂外漏, 患者体温、血像正常,无腹痛,腹胀缓解可考虑拔管
2.胃管的护理
(1)妥善固定 用3M胶布固定于患者鼻翼及面颊部,远端置放于患者耳旁枕头上,并留出一段足够患者翻身活动的长度。同时避免管道受压、扭曲、滑脱及堵塞
(2)保持通畅,观察引流效果,保证引流的有效性
(3)密切观察引流液的性质、颜色和量,若有血性液体引出,及时通知医生进行处理。
(4)置管期间做好口腔护理,同时密切观察口腔黏膜的变化, 若置管时间长,则每2-4周更换一次并从另一侧鼻孔插入,并告知患者及家属胃管的重要性,不可随意拔除。
(5)置管期间加强营养支持,可根据医嘱给予高糖、能量合剂、维生素以及氨基酸等营养药物补液治疗。
(6)拔管 患者体温、血像、血尿淀粉酶正常,无腹痛,腹胀缓解可考虑拔管。
3.2.3心理护理
耐心向患者及家属解释ERCP术后发生穿孔的原因,采取的治疗方案、护理措施,回答患者及家属提出的问题,消除患者及家属顾虑,积极配合治疗。
讨论
ERCP并发上消化道穿孔后处治原则是在早期发现的基础上, 大部分可采取保守治疗能取得较良好的效果; 若术中未发现穿孔,往往会造成严重的腹膜后和腹腔感染,增加处理难度及风险。故术中除与医生熟练及默契的操作配合外,要严密观察病情变化,并保证内镜视野的清晰,随时观察X线影像情况,及时及早发现穿孔,并根据穿孔情况采取相应的处理方法,如未见明显内镜下穿孔者,可行鼻胆管引流术、并放置胃管行胃肠减压;若有可见的内镜下穿孔,根据穿孔创面的大小可行内镜下钛夹闭合术(<2.0cm)或尼龙绳联合钛夹闭合术(创面>2.0cm);早期发现穿孔,内镜下钛夹治疗创伤小、恢复快,值得临床推广[2]。护士除了要有娴熟的内镜配合技术外,还要有特发情况的应对能力,一旦发现穿孔立即更换内镜,准备各种型号的钛夹及释放装置,禁食、抑酸, 抑制胆胰液分泌, 抗生素和静脉营养支持等对症治疗,做好各种管道护理,术后也要进行严密的病情观察,以判断非手术治疗效果,一旦保守失败需行外科手术修补治疗。
参考文献
[1]智发朝. ERCP并发症及其防治策略. 中华消化内镜杂志 2009; 26: 229-230
[2]王玫等内镜下钛夹处理医源性消化道急性穿孔15例分析.临床消化病杂志2012;24(6)356-357
作者简介
彭春艳(1974-),女,本科,主管护师,主要研究方向:消化内镜诊疗护理配合和消化内镜清洗消毒及保养,主持省科技厅课题一项。已发表论文5篇。
论文作者:彭春艳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2016/1/19
标签:胆管论文; 尼龙绳论文; 患者论文; 肠穿孔论文; 术后论文; 导管论文; 胆汁论文; 《中西医结合护理》2015年6月第6期供稿论文;