彭春艳
南昌大学第一附属医院消化内镜中心 江西 南昌市 330006
【摘 要】目的 探讨ERCP并十二指肠穿孔的非手术治疗方法及护理。方法 对5例ERCP术后并发十二指肠穿孔患者行非手术治疗并做好相关护理措施。结果3例乳头预切开穿孔者行鼻胆管引流术、胃肠减压和药物治疗后痊愈；2例进镜穿孔者行尼龙绳联合钛夹或单独钛夹闭合穿孔、胃肠减压及药物治疗后痊愈。结论 ERCP并十二指肠穿孔根据穿孔情况可选择非手术治疗，但熟练的术中护理配合，术后严密的病情观察及细致的护理是非手术治疗成功的有效保证。
【关键词】ERCP；穿孔；非手术治疗；护理
【中图分类号】 【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-06-
ERCP目前是胆胰疾病诊治的一个重要的不可替代的治疗方法，但也会引起十二指肠穿孔等并发症，据有关数据统计, ERCP并发上消化道穿孔的发生率为0.5%-1.8%, 国外相关报道为0.3%-0.6%[1]，ERCP并发上消化道穿孔后处治原则是在早期发现的基础上, 大部分采取保守治疗能取得较良好的效果[2],本文就我院2002年1月-2010年5月5例ERCP并十二指肠穿孔的患者采取非手术治疗及护理的体会总结如下。
1 临床资料
2002-2010年5月共行ERCP6233例，其中胆管结石3567例，胆胰恶性肿瘤977例，并发十二指肠穿孔9例（0.144%）。4例行急诊外科手术；5例采取非手术治疗，其中3例胆管结石患者因插管困难行十二指肠乳头预切开术后插管成功，术中内镜下均未见穿孔，但操作过程中X线透视下均见右肾周明显积气，诊断穿孔，另2例进镜时内镜穿破十二指肠，2例均有上腹部外科手术史，X线透视下均见肾周积气。
2 方法与结果
3例胆管结石患者因插管困难行十二指肠乳头预切开术后穿孔患者，取石后均行鼻胆管负压引流，并行禁食胃肠减压，静脉用PPI和抗菌素等治疗，术后患者均有皮下积气，但无明显腹痛发热等，术后第二天查上腹部CT均未见明显积液，术后1周鼻胆管造影未见造影剂外漏，1例因取石不尽改放胆管内支架引流，1月后再次行ERCP取除支架和结石；2例取尽结石者拔除鼻胆管痊愈出院。
2例进镜时内镜穿破十二指肠者，立即改用胃镜行尼龙绳联合钛夹或单独钛夹闭合穿孔，成功闭合后行禁食胃肠减压，抗菌素治疗，术后第二天腹部CT示腹膜后少量渗液，无明显腹痛发热等，1周后拔除胃管，少量进食，胆管梗阻改行PTCD引流，好转出院。
3护理
3.1.术中护理
3.1.1密切观察 因ERCP患者均在无痛技术下进行，故术中要严密观察血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度的变化以及患者有无躁动等。一旦发现异常及时报告医生，查找原因并进行处理。随时注意观察内镜下及X线的影像情况，及时发现内镜下穿孔和肾周积气，并迅速做出判断，准备用物，配合医生行保守治疗的内镜处理。
3.1.2非手术治疗的护理配合
（1）用物准备 十二指肠镜（OLYMPUS JF-260V），胃镜（GIF-Q260J）、透明帽、BOSTON黄斑马导丝、十二指肠乳头切开刀（KD-210-0725）、鼻胆管、钛夹释放装置（OLYMPUS HX-5LR）、钛夹（HX-600-135）、异物钳（FG-44MR-1）、尼龙绳结扎装置（HX-20L-1）、尼龙绳圈（MAJ-254）。
（2）配合 3例术中内镜下均未见穿孔，但操作过程中X线透视下均见右肾周明显积气，诊断穿孔。取石后立即更换附件，切开刀带导丝插入胆管行鼻胆管负压引流；2例进镜时穿孔者，其中一例穿孔面约1.4cm，直接用钛夹闭合，具体步骤如下：立刻更换十二指肠镜为胃镜，先端部安上透明帽，充分暴露好视野后，从活检孔道插入已安装好钛夹的释放器，送到内镜前端，推出金属钛夹，回拉把手使钛夹开放到最大，调整钛夹角度，尽量使夹子与组织成直角接触，顶住穿孔最边缘两侧黏膜，并加压后收紧夹子，听到“叭”一声后释放夹子，然后退出置放器，根据穿孔面的大小继续补充夹子；另一例穿孔面较大（约2.0cm），使用了尼龙绳联合钛夹行荷包缝合，具体操作步骤如下：用胃镜换下十二指肠镜，安上透明帽，异物钳夹持住尼龙绳随胃镜一起送至十二指肠穿孔处。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆松开异物钳，将尼龙绳开至最大，并调整尼龙绳圈使其覆盖在穿孔面上。从活检孔道插入已安装好钛夹的释放器，送到内镜前端，推出金属钛夹，回拉把手使钛夹开放到最大，通过调整钛夹或内镜，用钛夹夹持尼龙绳后，将钛夹垂直顶住距创面约0.5—1．0 cm的正常黏膜，再释放钛夹。重复上述步骤沿创面周围用2—6枚钛夹固定。缓慢收紧尼龙绳至穿孔面完全消失。
（3）若由于穿孔气腹造成视野不清晰时，协助医生穿刺排气。
（4）插入复尔凯鼻胃管行胃肠减压。妥善固定，并连接负压引流袋。
3.2术后护理
3.2.1一般护理
（1）绝对卧床休息，禁食禁水，术后3h、24h常规查血尿淀粉酶；定期抽血查血常规。
（2）病情观察 观察血压、脉搏、呼吸及体温的变化，密切观察患者有无腹痛,腹痛范围、性质、伴随症状和体征，有无皮下积气，有异常及时报告医生。
（3）遵医嘱使用抗生素和PPI等。
3.2.2管道护理
1.鼻胆管的护理
（1）保持通畅及有效引流，防止导管折叠、脱出，注意观察导管在体外的长度，指导患者及家属在翻身及起床时导管护理。（2）连接负压引流袋并每日更换。（3）详细记录每日胆汁引流量，并观察引流液的色泽、性质（化脓性胆管炎由脓性转为清亮时提示感染被控制，一般24h胆汁量为700-1200ml，若无胆汁流出，应仔细查找原因，若为胆沙堵塞，可用5ml无菌注射器抽吸，一般多能疏通，若抽吸后呈负压，多系导管插入过深或有折叠，此时应检查口腔或在X线透视下造影，了解胆管内导管的位置，若抽出十二指肠液或气体，则表示导管脱出应重新置管）；(4)关于冲洗：若引流量在每天300ml以上，一般不需冲洗，以免增加逆行感染的机会，但是由于鼻胆管的孔径较细，若碎石后，胆汁中的有形成份较易堵塞导管，导致引流不畅，影响引流效果，若引流量突然减少时，可用生理盐水或生理盐水加抗生素冲洗，冲洗时用无菌注射器尽量抽吸，当抽吸不到胆汁时再冲洗，冲洗时用力要缓慢均匀，以免压力过高引起患者不适及胆道压力过高导致败血症及菌血症。(5)关于放置时间：一般不超过一周，因长期的外引流会引起胆汁大量的丢失和水电解质紊乱，故仅作临时性引流, 术后1周鼻胆管造影未见造影剂外漏, 患者体温、血像正常,无腹痛,腹胀缓解可考虑拔管
2.胃管的护理
（1）妥善固定 用3M胶布固定于患者鼻翼及面颊部,远端置放于患者耳旁枕头上,并留出一段足够患者翻身活动的长度。同时避免管道受压、扭曲、滑脱及堵塞
（2）保持通畅，观察引流效果，保证引流的有效性
（3）密切观察引流液的性质、颜色和量，若有血性液体引出，及时通知医生进行处理。
（4）置管期间做好口腔护理，同时密切观察口腔黏膜的变化, 若置管时间长，则每2-4周更换一次并从另一侧鼻孔插入，并告知患者及家属胃管的重要性,不可随意拔除。
（5）置管期间加强营养支持，可根据医嘱给予高糖、能量合剂、维生素以及氨基酸等营养药物补液治疗。
（6）拔管 患者体温、血像、血尿淀粉酶正常,无腹痛,腹胀缓解可考虑拔管。
3.2.3心理护理
耐心向患者及家属解释ERCP术后发生穿孔的原因，采取的治疗方案、护理措施,回答患者及家属提出的问题,消除患者及家属顾虑,积极配合治疗。
讨论
ERCP并发上消化道穿孔后处治原则是在早期发现的基础上, 大部分可采取保守治疗能取得较良好的效果; 若术中未发现穿孔，往往会造成严重的腹膜后和腹腔感染，增加处理难度及风险。故术中除与医生熟练及默契的操作配合外，要严密观察病情变化，并保证内镜视野的清晰，随时观察X线影像情况，及时及早发现穿孔，并根据穿孔情况采取相应的处理方法，如未见明显内镜下穿孔者，可行鼻胆管引流术、并放置胃管行胃肠减压；若有可见的内镜下穿孔，根据穿孔创面的大小可行内镜下钛夹闭合术（<2.0cm）或尼龙绳联合钛夹闭合术（创面>2.0cm）；早期发现穿孔，内镜下钛夹治疗创伤小、恢复快，值得临床推广[2]。护士除了要有娴熟的内镜配合技术外，还要有特发情况的应对能力，一旦发现穿孔立即更换内镜，准备各种型号的钛夹及释放装置，禁食、抑酸, 抑制胆胰液分泌, 抗生素和静脉营养支持等对症治疗,做好各种管道护理，术后也要进行严密的病情观察，以判断非手术治疗效果，一旦保守失败需行外科手术修补治疗。
参考文献
[1]智发朝. ERCP并发症及其防治策略. 中华消化内镜杂志 2009; 26: 229-230
[2]王玫等内镜下钛夹处理医源性消化道急性穿孔15例分析．临床消化病杂志2012；24（6）356-357
作者简介
彭春艳（1974-），女，本科，主管护师，主要研究方向：消化内镜诊疗护理配合和消化内镜清洗消毒及保养，主持省科技厅课题一项。已发表论文5篇。
论文作者:彭春艳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2016/1/19
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