宁夏同心县人民医院内科 751300
老年糖尿病患者由于年龄大（年龄≥60岁），易罹患低血糖且耐受低血糖能力差，往往伴有心血管疾病风险、肝肾功能减退，以及受饮食因素影响较大且对胰岛素应用多有抵触。因此，在制定治疗方案时应充分考虑并评估上述因素。
药物选择要考虑增龄因素
增龄意味着对药物的代谢、结合、排泄能力逐渐下降，故在选择口服降糖药物时尽量避免作用时间长、容易蓄积的药物，而应选择代谢快、半衰期短或不易被吸收的药物，如格列喹酮、瑞格列奈或α糖苷酶抑制剂。除此以外，还要充分考虑药物间相互配伍的限制，尽量减少治疗覆盖面，在某个阶段选择主要矛盾作为治疗的重点，当相关病情稳定后应迅速减少剂量或停用，学会做“减法”。
低血糖耐受力差，预防低血糖尤为重要老年2型糖尿病的特点决定了临床用药方面要体现较少的胰岛素需求、较少的低血糖发生、较少的心血管疾病风险与脏器风险，从而实现疗效与安全性的双丰收。
老年糖尿病患者容易出现低血糖，而其对低血糖的耐受能力差。2012年韩国320例住院低血糖患者中，87.5%是≥60岁的人群，且老年患者很容易出现无感知的低血糖或认知功能障碍。因此，放宽靶目标并减少降糖治疗强度是降低低血糖风险的基础。
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2014美国糖尿病学会声明：建议老年人血糖控制目标依患者身体特征与预期生存时间的情况而定（老年人血糖控制目标，见表1）。口服降糖药应侧重选用极少发生低血糖的药物，如二甲双胍、α糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂，此外胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物，如罗格列酮和吡格列酮）也是不错的选择，当然要选好合适的人群（避免在心血管疾病高危患者或慢性心衰患者中应用）。老年患者一旦出现低血糖，意识障碍严重且持续时间长。
笔者曾见过1例85岁老年女性患者出现严重低血糖昏迷，虽经积极注射葡萄糖注射液，并使外周血糖维持在10 mmol/L，患者意识障碍仍未见改善，直至将血糖升至15 mmol/L时才恢复意识。因此老年患者预防低血糖更加重要。
重视“估计肾小球滤过率”
目前，“估计肾小球滤过率（eGFR）”评估的重要性愈发突显，其不仅仅是作为糖尿病肾病的重要指标，也是临床选择药物和调整剂量的指标。因此应大力普及eGFR评估，使临床知晓率与使用率增加。通常eGFR可采用公式计算。老年人会因增龄的影响而导致eGFR的下降，所以选择药物时应充分了解药物说明书对eGFR的界定。一般情况下，eGFR＜60 mL/min时可考虑选择格列喹酮、瑞格列奈、DPP-4抑制剂；若eGFR＜30 mL/min时只能选择DPP-4抑制剂而且要调整剂量，此类药物中利格列汀可不受eGFR的限制，因而是一个上佳的选择。
考量心血管疾病风险，适度治疗
中国的2型糖尿病患者每5人中就有4人合并心血管疾病风险，老年患者更是如此。因此应充分估量降糖与心血管疾病风险获益的关系，避免过度治疗。大家熟知的ACCORD研究强化治疗组使用胰岛素+2种口服药占51%，胰岛素+3种口服药占50%，胰岛素+4种口服药占10%，该组最终全因死亡与心血管死亡均有增加。因此，适度治疗是体现心血管疾病安全性的重要举措。
此外，研究显示，格列齐特与瑞格列奈较其他磺脲类或促泌剂有减少心血管疾病风险的可能性，α糖苷酶抑制剂与二甲双胍也具备相似的效应。值得关注的DPP-4抑制剂中沙格列汀、阿格列汀具有未增加心血管疾病风险的临床循证证据，因此适合用于老年患者。
论文作者:洪瑞丰
论文发表刊物:《航空军医》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/30
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