（上海市第十人民医院；上海 200072）
水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的小儿常见的急性出疹性疾病，传染性极强，临床特征为皮肤和粘膜相继出现并同时存在斑疹、丘疹、疱疹及结痂[1]，全身症状轻微。患儿感染后可获得持久免疫，但以后可以发生带状疱疹。病毒性脑炎是由多种病毒感染引起的颅内急性炎症。若病变累及脑实质时称为病毒性脑炎，病变累及脑膜则称为病毒性脑膜炎。水痘并发脑炎较少见[2]，病死率可达到15%[3]，可留有智力障碍、癫痫、运动障碍或行为异常等严重后遗症。2016年1月，我院感染科病区收治1例水痘并发病毒性脑炎的患儿。经积极抢救和护理后转危为安，基本康复出院后转他院进一步康复治疗。现将护理体会总结如下：
1 病例简介
患儿，男，11岁3个月。因“皮疹7天，头痛4天，发热3天，意识障碍2天。”于2016年1月14日14时入院。患儿2天前出现意识障碍，于当地医院查脑脊液常规示：有核细胞数70?106/L。入院时患儿谵妄状态，烦躁不安，面色苍白，口唇干燥，头部、躯干见疱疹愈合后结痂。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力V级，肌张力正常，右侧膝腱反射++，左侧膝腱反射未引出，颈抵抗明显，双侧克氏征阳性，双侧布氏征阳性，双侧巴氏征阴性。体温37℃；心率88次/分；呼吸24次/分；血压105/78mmHg；经皮血氧饱和99%。Glasgow昏迷评分法9分，入院后立即予告病危，鼻导管吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，监测血压血糖，记24小时出入量，予甘露醇降颅压，阿昔洛韦抗病毒，苯巴比妥镇静，人免疫球蛋白免疫支持及补液对症治疗，完善相关检查等；1月15日患儿谵妄状态反复，时有尖叫，医嘱予地西泮缓慢静推，予约束带保护约束，15时患儿谵妄仍明显，不停坐起、躺下，时有大叫，医嘱予停用苯巴比妥针，改咪达唑仑微泵静推维持；1月19日，患儿神志转清，于其交流有应答，可以点头摇头来回答，或可应以简单词语，无烦躁不安及四肢舞动，停用咪达唑仑针。患儿四肢肌力IV级，右侧肌张力增强，颈无抵抗，双侧克氏征、布氏征阴性，双侧巴氏征未引出，予神经节苷脂营养脑神经治疗。患儿于1月15日起，体温反复，波动在37.8-39℃，考虑继发细菌感染可能性大，1月20日予头孢曲松钠抗炎治疗。1月21日患儿四肢肌力IV级，四肢肌张力正常，1月23日患儿停病危，转普通病房。1月28日患儿病情基本稳定，予出院，患儿转他院进一步行康复治疗。
2 护理
2.1意识障碍的护理
入院时患儿神志不清，谵妄，呼之不应，评估患儿的昏迷程度，防止窒息，使患儿头偏向一侧，及时清除呼吸道内的分泌物，保持呼吸道畅通，及时吸氧。谵妄时遵医嘱应用镇静药，观察药物疗效，及时汇报医生。予约束带保护，使用期间应随时注意观察约束部位皮肤颜色，皮温，末梢循环等，集中治疗及护理操作，减少对病人的刺激。拉好床栏，预防坠床。固定管道，整理线路，防治脱落缠绕。
2.2密切观察病情
及时观察记录患儿的面色、呼吸、神志、瞳孔、体温等情况，监测心率、血压、血氧饱和度，准确记录24小时出入量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果出现脑疝征象时及时通知医生，并做好抢救准备。
2.3用药护理
2.3.1甘露醇
病毒性脑炎可导致血管源性和细胞性脑水肿，引起颅内高压，产生头痛、呕吐，甚至脑疝等，积极降低颅内高压是治疗的关键。常选20%的甘露醇每次0.5-1g/kg,每6-8小时1次，速尿是一种强效、作用迅速的利尿药，甘露醇与速尿交替使用，能迅速而持久降低颅内压，使用时保持留置针通畅，密切观察穿刺局部，防止外渗。
2.3.2咪达唑仑
研究表明，咪达唑仑是治疗小儿病毒性脑炎和癫痫持续状态的一种安全有效的药物，使用时应注意观察有无呼吸抑制的发生，及时发现，并通知医生并采取相应的急救措施。
2.3.3单唾液酸四己糖神经节苷脂钠
单唾液酸四己糖神经节苷脂对损伤后继发性神经退化有保护作用，能促进受损神经功能的修复[4]，研究表明，这类药物增加大脑能耗，早期使用不能取得相应效果，更会加重病情[5]。
2.4症状护理
2.4.1高热护理
患儿体温升高时，应及时予以物理降温，降低脑组织耗氧量和乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用，促进脑细胞结构和功能恢复[2]。如头置冰枕，温水擦浴,忌酒精擦浴。体温超过38.5 ℃，遵医嘱给予药物降温。患儿昏迷高热时，嘱患儿家属进食少量温水，防治窒息。清醒后应给予清淡易消化、少量蛋白及脂肪的半流食[6]。出汗后及时更换衣服及被褥。监测体温变化。
2.4.2基础护理
保持床单清洁干燥，定时给予翻身拍背，给患儿穿着柔软透气的内衣裤，勤换洗，用温水擦身，保持皮肤清洁干燥。每日两次口腔护理，预防口腔感染。患儿睁眼不闭，夜间仍睁眼不睡，导致眼部受累，累及眼睑、结膜和角膜等，重者可导致全眼球炎及失明，因此眼部护理极其重要。患儿眼结膜充血，畏光，保持病室安静，拉上窗帘，指导家属避免患儿揉搓眼部，洗脸动作要轻，眼部分泌物用等渗盐水棉签清除，红霉素软膏外涂以预防眼睑黏连，注意观察患儿视力减退情况。恢复期应加强肢体锻炼[7]，与家长配合做各种关节运动，进行轻柔而有节奏的按摩、避免关节强直、畸形和肌肉萎缩[8]。
2.5心理护理
本例患者由于语言困难，说出的词难以辨析，造成日常沟通交流障碍，因此患者产生了恐惧、焦虑等情绪，与患者建立平等、相互依赖的护患关系，与患者多沟通交流，使其了解疾病，正确对待治疗，树立战胜疾病的信心；为患者创造一个安全、安静、舒适的环境，使其保持良好的情绪状态，有利于疾病康复。积极与家属悉心交谈，让家属了解对患儿心理支持的重要性及循序渐进的有效沟通方式，家属日夜陪伴在患儿身边，耐心与患儿交谈，安慰鼓励患儿。本例患者经过上述心理护理后，能积极配合治疗。
2.6安全护理
患者烦躁不安，用约束带固定肢体，松紧适宜，防止意外发生，加强巡视，观察约束位置的血液循环情况，病房内移除玻璃、利器、金属等物品。
2.7并发症护理
严密监测患儿生命体征及末梢循环，同时注意尿量、尿色及保持呼吸道通畅，并吸氧，勤翻身叩背每2h/次，为患儿循环按摩，保持血液循环通畅，避免压疮等并发症发生。及时发生并发症，将不良反应降至最低。
3 结论
水痘并发病毒性脑炎的发病率较低，约为1%，但预后较差，可引起严重后遗症，针对该患儿的临床表现，积极的降颅压和病情观察是关键，此外，加强药物疗效的观察，及时对症护理，给患儿及家长予充分的心理护理，能更好的促进患儿康复，预防和减少后遗症的发生。
参考文献：
[1] 孙艳红，张秀，谭文辉，杨秀苏. 1例水痘合并脑膜脑炎病人的护理[J], 护理研究，2010, 24（8）：2249-2250
[2] 任会彩，王力. 1例重症水痘脑炎患儿的护理[J]. 护理实践与研究，2006, 3（6）：95-96
[3] 张爱华. 水痘并发脑炎患儿1例的护理。中华现代科学杂志[J],2005,5(5):2.
[4] 任波，张俊霞，刘亚玲．神经节苷脂佐治小儿病毒性脑炎疗效分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2011，14(1)：17-18
[5] 庞铭兴，黄莺莺. 病毒性脑炎的诊治新进展[J].华夏医学，2012,25（6）：959-629
[6] 林丹妮，刘晓辉. 黄凌云.水痘脑炎患儿1例的护理体会[J].中国医学文摘(儿科学). 2008, 27(6):474-474
[7] 李维科，马瑷秋. 1例水痘脑炎患儿的护理[J].辽宁医学杂志，2008,22（6）：331.
[8] 金洁. 水痘合并巾枢神经系统并发症患者的护理[J].护理学校，2006，10:10
论文作者:罗佳,宋瑞梅,荀林娟,庄英,叶海燕
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第16期
论文发表时间:2016/10/25
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