（南京大学医学院附属鼓楼医院消化内镜中心 江苏南京 210008）
【摘要】目的：通过信息化手段构建医院导管护理质量实时监测体系，实现导管管理的信息化、自动化、智能化、精细化,提高导管护理质量。方法：基于商业智能技术建立导管名称、导管观察、导管维护及并发症知识库，设计出标准、规范的导管记录单并嵌入智能辅助决策功能，用数字资源整合技术实现导管管理指标的提取与整合，指导临床的导管护理。结果：实现导管名称的统一、护理记录的规范、导管护理问题的智能辅助决策和导管相关指标的全面监测。结论：基于商业智能技术的导管管理软件有利于提高导管护理质量管理效能，保障临床患者安全。
【关键词】商业智能；导管护理；信息化；智能化；患者安全
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）04-0335-02
近年来，随着医疗信息化水平的发展，商业智能在医疗领域的应用越来越广泛，通过商业智能技术（BI技术），可为决策者提供快速、准确、即时的信息[1]。医用导管是治疗疾病重要工具和手段之一，导管规范管理可以减少管道护理不良事件的发生，信息化的管理不仅能设计出规范合理、简单易操作的导管单，保证录入内容全面，同时也较客观、准确地反映了临床护理工作，基于医院BI的导管管理软件，保障了导管护理记录的规范性、准确性，同时也实现护理管理者对全院导管护理管理质量全面实时的监控，现将设计软件汇报如下。
1.软件设计
1.1 设计思想
将BI技术应用到导管护理管理中，通过建立导管名称、导管观察、导管维护以及并发症等信息理项目数据仓库，设计出标准、规范的导管记录单并嵌入智能辅助决策功能，保障护理记录的规范和数据源统一，在日常的文书录入过程中实现导管护理的全面性和实时性监测，保障护理管理安全有效的进行，提高导管护理管理效能。
1.2 完善导管护理信息数据仓库，构建标准统一的导管护理记录单
1.2.1收集全院导管名称、种类和维护记录内容项目
护理部成立包括病案委员会全体成员、各专科学组组长、科室护士长、临床医生和本院信息中心工程师的研究小组，通过全院调研、临床咨询，以及回顾查询2014年1月到2017年3月3年多我院电子病历系统中记录的导管信息，整理出我院在用的176种导管和16项导管相关的维护记录。
1.2.2梳理导管信息项目，确定录入模块信息
梳理分析所有信息项并去重，遵照本省病历书写规范要求，结构化导管护理记录，重新整合设计电子化导管护理记录单，它包含 “导管建立”和“导管维护”2个模块；分析不同模块的信息项目，运用文献查询法、专家咨询法，综合各个专科学组、临床医生护士的建议，确定导管命名包含“通路”、“类型”、“名称”、“部位”、“功能”5个项目，其中“名称”、“部位”和“功能”都进行结构化信息，避免手动录入的随意性，且彼此间也都有知识库的对应。
1.3 智能辅助决策功能的运用，构建导管管理的标准化流程
1.3.1“一对一”匹配导管与其维护信息，实现导管专项管理
通过实施导管专项管理，可提高患者留置导管维护合格率，缩短患者住院时间和留置导管时间，有效降低感染发生率[2]。通过知识库建立和相关规则关系对应，计算机系统根据录入导管名称“一对一”匹配对应的维护记录信息内容，实现导管类型与导管维护内容的专项匹配。
1.3.2并发症知识库的建立，智能导引临床导管护理
也有研究报道：留置导管相关性感染是医源性感染的最主要的组成部分，及时有效的处理感染并发症也是导管护理安全重要组成，通过完善导管护理感染和处理措施知识库，并给与一定规则，自动链接知识库。
1.3.3联机护理管理系统，及时链接不良事件上报
有研究表明，利用信息化管理模式，可以优化护理不良事件上报流程[3]，不良事件包含非计划拔管和导管脱落，护理管理者对此事件尤为重视，及时处理并上报是导管护理管理的重要环节，因此系统对导管单维护内容中拔管项目中分为“计划”和“非计划”，勾选“计划”，系统默认为该管道为有计划的拔出，是正常的医疗、护理行为，减少了临床不良事件上报的不及时性以及规范了不良事件的上报流程。
1.4 背景化标识导管状态，达到管道在位状态一目了然
研究小组基于临床实际工作的需求，医生和护士需要快速了解患者目前的导管数量、种类，小组运用目视化管理方法，对系统中对患者目前导管状态进行背景化标识，白色背景标识目前在位的导管，灰色背景标识已经拔出的导管，并同时按照导管的重要性和种类进行排序，层次分明的体现患者导管的实时状态。
1.5 构建护理敏感指标体系，实现导管护理管理的运营决策支持
将各种指标的运算规则，设计到计算机系统中，通过导管护理记录的客观数据，系统能够自动统计计算相关指标，并能够按照科室、时间等因素自动生成各类实时的分析统计的监测数据和自动绘制相应的图标，便于临床观察，指导临床科学有效地实施防控，可以随时了解在院患者不同导管的数量统计、导管的分布率、覆盖率、非计划拔管率和导管感染率等。
2.结果
2.1 有利于录入数据化规范化、同质化和智能化
本系统自2017年1月上线使用至今4个月间，通过微信、短信等方式，在导管记录名称的规范性、导管记录呈现形式、导管记录智能辅助决策及导管记录的结构化等方面进行新老系统的调研，所有的管道录入均没有智能辅助决策提醒，基于医院BI的导管管理软件解决了这一问题，见表1。
表1 基于医院BI的导管管理软件使用效果的前后比较
2.2 基于导管记录单的日常记录，数据真实、统计方便。
自2018年1月正式上线运行，截至2018年4月30日，通过该系统记录统计，全院留置针67190例，中心静脉4031例，气管插管12326例，留置尿管16394例，各类引流管13301例，非计划拔管8例。这些数据的统计源自于导管记录单的日常记录，使得导管统计不局限于医嘱，特别是没有医嘱的导管，而统计数据仅仅需要1～2分钟即可完成，大大提高统计效能。
2.3 实时统计各类监测数据，科学的指导临床护理工作
以2018年1月1日到2018年3月22日，导尿管非计划拔管监测指标为例，系统根据结构化的护理导管记录单的真实记录，自动统计出导尿管的非计划拔管例数、留置日数并自动计算导尿管非计划拔管发生率，生成导尿管非计划拔管发生率-科室分布的统计表格（见图1），自动绘制成导尿管非计划拔管发生率-科室分布的饼状图（见图2）和导尿管非计划拔管发生率-科室分布的柱状图行（见图3）。
图3 导尿管非计划拔管发生率（柱状图）
2.4 护理管理者认为方便导管的护理质量控制管理
本系统研究小组对全院64名病区护士长、5位大科护士长、1位护理部质控干事、1位主管质控护理部主任的访谈，该系统改变了导管管理的方式，通过临床护士的客观记录，系统能够自动总结出全院不同导管任意时段内的置管数量、导管类型分布和覆盖率、留置导管的天数、导管的感染分布和发生率、非计划拔管分布和发生率等，能够方便、及时的便于临床和管理部门的统计及管理，从而使临床和管理部门更加便利对这些问题发生原因进行分析，使护理管理者们更加注重管理的内涵，管理环节的控制。
3.讨论
3.1 智能辅助决策，实现了导管护理的标准化，符合临床实际操作
导管标准化程序的建立能够提高了临床护理人员导管护理规范性，提升护理人员护理各种导管的能力和业务水平，减少意外拔管的发生，保证了患者管道护理安全[4]，本系统通过结构化信息录入使得临床导管名称和维护内容记录准确、规范；通过建立导管知识库，完善导管对应专项维护内容，嵌入智能辅助决策功能，实现了自动统计引流量、智能风险评估、措施联动、自动触发非计划拔管的不良事件上报和拔管后记录无法新增内容的控制功能。
3.2 实现了导管数据源的同质化，奠定了临床科研数据统计的基础
石兰萍认为护理电子病历应最大程度地完善字典库，实现结构化录入。一方面采用选择菜单，减少自由文本输入，可以提升记录效率，同时最大程度为未来信息的整合、临床护理管理和科研的信息再利用及与国际接轨奠定了基础[5]。通过临床64个护理单元的使用反馈，临床护士认为本系统建立了导管记录字典库，通过结构化录入信息，达到导管名称的统一规范，实现同一管道类型、同一部位、同一功能导管名称的唯一性，为导管相关数据的收集、整理和数累计，达到了数据源的统一，避免了在统计中出现了漏项、错项。
3.3 构建了从临床-管理-临床的导管管理闭环
使用移动护理信息系统进行护理工作量测量全面、准确、快捷、时效性高，本系统能够对导管记录单的客观记录内容进行分析，能时时自动统计相关导管的指标，并能够自动生成相应的统计表格和绘制可视化的图表，护理管理者随时掌握临床导管的数量、类型、分布的准确、实际导管护理工作量以及导管感染发生的列数、感染发生率、以及非计划拔管等导管维护的质量控制。
3.4 不足与展望
研究表明：运用前瞻性护理风险管理理念，能够防导管安全问题于未然，保障住院病人导管安全的预测预警预控体系的构建，提高了护士风险管理意识，对住院病人导管安全护理风险进行监测、识别、诊断、评价、预警和控制，能够降低住院病人导管相关护理不良事件发生率，确保住院病人住院期间的病人安全，基于医院BI的导管管理软件现阶段还只是仅仅局限于护士的思维与信息呈现，知识库的缺乏和护理临床决策支持系统的不完善，在系统的优化方面，信息与护理的还未真正地有效结合。随着我院新的护理文书系统的逐步运行以及临床决策知识库的建立和系统的逐渐完善，不断提高护士预测性价值，系统将通过导管维护客观记录和描述，结合患者的症状、体征以及相关的检查检验结果，自动产生相应的导管护理问题和提示导管护理风险，给予提醒并推荐合适的临床决策，使护导管维护系统能更加高效地服务于临床护理工作，提高护理质量和安全。
【参考文献】
[1]张会会,马敬东,邸金平.商业智能在医疗卫生领域的应用[J].中国卫生信息管理杂志，2014,11(3):255-259．
[2]王蓉等.利用移动护理信息系统进行护理工作量测量的研究[J].中华护理杂志，2015,01（50）:14-17.
[2]张静，石教阳，陈元珍,等.导管专项管理对住院骨科留置导尿患者预防相关尿路感染
的效果研究[J].中华医院感染学杂志,2017,27(7):1663-1665
[4]陈秋玉,张莉,苏敏谊,等.信息化护理质量监控系统在护理管理中的应用[J].中国护理管理2015,15(3):351-353.
[5]石兰萍.借助信息技术规范护理病历[J].中国护理管理,2016,16(3):292-294.
论文作者:程建平
论文发表刊物:《心理医生》2019年第4期
论文发表时间:2019/3/12
标签：导管论文; 发生率论文; 智能论文; 计划论文; 导尿管论文; 信息论文; 系统论文; 《心理医生》2019年第4期论文;