（1山西医科大学 山西 太原 030000）
（2山西省人民医院神经外科 山西 太原 030012）
（3山西医科大学附属人民医院神经外科 山西 太原 030012）
【摘要】目的：探讨岩斜区钙化硬质脑膜瘤显微手术结合内镜辅助的手术方法和技巧，期望提高岩斜区钙化脑膜瘤的手术全切率并减少相关并发症的发生。方法：回顾性研究，收集本院2015年12月到2017年12月的15例岩斜区脑膜瘤（包括10例部分钙化，5例完全钙化），其中12例手术术中均使用神经内镜对显微镜下视野盲区探查及进一步剥离切除，并对手术关键点及难点进一步总结、分析。结果：术中确认及术后复查可及肿瘤全切8例，次全切除5例，大部切除2例，术后出现相关并发症8例，经康复治疗出院时3例好转，院外随访好转4例，1例好转未见明显好转，术后均未见发生死亡及昏迷病例。神经内镜辅助可以更好的提高岩斜区钙化肿瘤治疗效果。结论：对于肿瘤主体在中岩斜区的较大钙化脑膜瘤，术中暴露可部分磨除岩骨棘，结合神经内镜辅助使用对提高肿瘤全切率及减少并发症发生有很大的优势。
【中图分类号】R739.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）13-0215-03
Microsurgical resection of petroclival calcified meningiomas by the assisted with neuroendoscopy
Guo Dongliang1,Wei Yao2,Guo Jianzhong3.
ShanXi Medical University,Tai Yuan 030012,China.ShanXi Province People`s Hospital , Neurosugery department,Tai Yuan 030012,China.
【Abstract】Objective To study the removal technique and operative experiences in the microsurgieal resection of petroclival calcified meningiomas by the assistedwithneuroendoscopy,and to improve the rate of total resection of tumors and the complications. Methods Fifteenth patients with petroclival meningioma who had undergone neuroendoscope-assisted microscopic resection at the Department of Neurosurgery, ShanXi Province People`s Hospital. In addition, 12 patients with petroclival meningioma who had undergone microscopic surgery were used as control.Results Gross total tumor resection was achieved in 8 patients.subtotal resection in 5 cases,and partial resection in 2 cases.New developed cranial nerves dysfunction and deterioration of original symptom after the operation were found in 8 patients.There were no deaths and long. The surgJical resuhs of patients assisted with neuroendoscopy were better than only using microscope.Conclusion Neuroendoscope-assisted microscopic resection for petroclival meningioma can improve the total and subtotal resection rates of the tumor. Moreover, this method does not increase postoperative short-term and long-term complications.
岩斜区脑膜瘤是位于后颅窝斜坡上2/3及内听道岩斜裂的脑膜瘤。此部位解剖关系复杂，毗邻脑干及重要颅神经包括动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经、面听、后组颅神经等以及重要的血管，如基底动脉、大脑后动脉和小脑上动脉均存在于这个地区，海绵窦、脑干和内听道经常被其部位的肿瘤侵袭，因此，岩斜区的脑膜瘤在颅底外科手术中一直是神经外科手术的难点而钙化脑膜瘤由于质地较硬且毗邻周围重要神经血管，手术困难较大，术后并发症严重，给临床治疗及医生的成长造成很大的困扰。随着近年来神经内镜技术的迅速发展，其在一些疾病治疗中已表现出无可替代的优势。神经内镜技术的成熟绩及广泛应用，使得颅底外科也逐步趋向于发展成为一种微创手术。基于目前发展趋势，我们对颅骨及颅脑尸头进行了大量的研究基础上，进一步将神经内窥镜应用于岩斜脑膜瘤手术，特别是对钙化明显，质地较硬的肿瘤切术治疗中，在避开重要结构，完整剥离瘤膜等方面取得一定的经验。本研究中，12例岩斜脑膜瘤使用了神经内镜辅助显微切除术。此外，我们还回顾了以往显微镜下切除岩斜区脑膜瘤的12名患者作对比分析并进行了分析总结。[1-3]
1.资料与方法
1.1 临床资料
连续纳入山西医科大学附属人民院神经外科2015年12月至2017年12月行神经内镜辅助手术治疗的岩斜区脑膜瘤患者共15例，术中具体判断后使用内镜辅助12例。回顾比较显微手术12例临床资料分析从2010年1月至岩斜区脑膜瘤的手术治疗2015年1月（显微手术组）被使用。纳入标准：（1）CT、MRI证实位于岩斜区的占位且术后病例结果证实为脑膜瘤；（2）术前均完善相关影像学检查且术后均有完善的影像学资料。排除标准：（1）复发的占位性病变或既往接受放化疗治疗；（2）术后未行CT、MRI者。共纳入15例，男9例，女6例；年龄均为35～65岁；10例部分钙化，5例完全钙化。主要症状：面部麻木、失聪、头晕、眼睑下垂13例，2例无症状，带病生存心理障碍。以上纳入患者均完善术前MRI、DTI及增强血管像等相关影像学资料；术前由副主任级别以上医师进行讨论手术难点，最后由主刀医生完成最佳手术入路设计方案。
1.2 手术策略
对于显微手术组，采用耳前颞下入路、枕下入路等方法分别根据显微镜选择切除岩斜脑膜瘤。对于神经内镜辅助组入组耳前颞下入路、枕下入路相同方法手术，排除经鼻入路内镜磨除斜坡手术，选取神经内镜辅助显微切除岩斜区脑膜瘤。内镜辅助组在顕微手术后根据对患者术中情况判断后决定内镜辅助显微镜下视野盲区的观察，神经内镜0°或30°角度法。[4]图1所示1例岩斜区钙化脑膜瘤显微镜下全切，内镜辅助观察神经、血管结构；图2显微镜下切除后，内镜辅助观察到肿瘤残余，术中进行二次探查切除致全切。如果在盲区中发现残留肿瘤，在显微镜下进一步磨除岩骨嵴或内听道结节达到尽可能肿瘤全切。3例患者我们认为显微镜下肿瘤完全切除，不能肯定后给予内镜观察，发现残留，内镜检查后肿瘤全切除确定。神经内镜下检查肿瘤残余部分同侧三叉、面及后组颅神经电生理监测下进行。
本例患者术后病理证实为砂砾型脑膜瘤，肿瘤钙化明显，术前评估肿瘤位于上岩斜区，规划术前手术方案，采用耳前颞下入路，术中未磨除岩骨棘，结合术中神经导航及神经内镜避开重要神经血管，肿瘤暴露完全达到全切，患者术后未见感染等并发症出现。术前所行的CT（A）MRI检查(B、C)，及术中图像（F）术后的CT（D）、术后MRI检查(E)。
1.3 肿瘤切除标准及评价
全切除术：（1）肿瘤体和肿瘤包膜100%；（2）次全切除术：超过90%的肿瘤体被切除；（3）大部分切除术：60%～90%瘤体切除；（4）部分切除：小于60%的肿瘤体被切除。所采用的判断方法是主观判断（外科医生手术记录）和客观判断（术后影像检查）。临床评价标准KPS评分：每个岩斜区脑膜瘤患者、KPS评分在手术前和手术后两周进行，进一步行神经功能评价。格拉斯哥预后评分（GOS）：每个岩斜区脑膜瘤患者，术前术后GOS进行评分（通过电话或门诊随访）3～6个月。[5]
本例患者术后病理证实为砂砾混合型脑膜瘤，肿瘤钙化明显，术前评估肿瘤位于上—中岩斜区，规划术前手术方案，采用耳前颞下入路，术中未磨除岩骨棘，结合术中神经导航及神经内镜避开重要神经血管，显微镜下肿瘤暴露切除后行神经内镜辅助观察发现盲区肿瘤残余再次切除视野区硬膜暴露残余肿瘤全部切除，患者术后出现眼睑下垂症状，术后随访1月后完全恢复。术前所行的CT（A）MRI检查(B)，及术中图像（E）再次切除残余肿瘤（F）术后的CT（C）、术后MRI检查(D)
2.结果
神经内窥镜辅助组，所有12例患者8例患者均行全切除术。4例患者医生认为手术完全切除肿瘤不确定，进一步内镜辅助观察视野盲区发现残留后不断地被探查后切除。2例患者神经内窥镜发现肿瘤残留，岩骨进一步磨除暴露死角区肿瘤。2例患者在神经内窥镜辅助下实现了次全切除术。本例患者接受大部分切除术的情况因为基底动脉包绕肿瘤，神经内镜下发现了肿瘤瘤膜残余部覆盖基底动脉穿支血管，因此停止瘤膜进一步剥离。其中8例患者神经内镜下发现重要线索，综合神经内镜术中的应用率为8/12神经内镜（66%）。该神经内镜辅助组肿瘤切除情况组和显微手术组经分组统一变量后所有数据均采用SPSS统计软件17.0进行处理，P＜0.05，差异有统计学意义。
3.结论
神经内镜辅助显微手术切除岩斜区脑膜瘤可增加术中肿瘤暴露范围，提高肿瘤切除率，特别对于钙化脑膜瘤的术中策略决定起指导性作用，且不会增加术后近期及远期并发症。
4.讨论
岩斜区包括岩骨、斜坡、岩斜裂以及第三至第六对颅神经和大血管。这个区域是颅底结构最复杂及非常重要的区域，随着近几年外科治疗技术的发展，此区域肿瘤病变被更多的认识及治疗。然而有限的岩斜区的范围及周围重要神经、血管结构的限制，在有限的空间进行操作仍有很高的难度，特别是对于完全钙化的硬质肿瘤，术中肿瘤的剥离、分块切除需要足够的经验及技巧。我们所治疗的病例大部分均采用的手术入路为颞枕经天幕岩嵴入路和枕下入路方法。此两种方法入路中可以一定范围磨除岩尖、内听道顶、切除岩骨嵴形成的“帽檐”结构，必要时适当的切除小脑幕硬脑膜增加暴露岩骨的窝面。然而在磨除颞骨岩部时需要仔细观察以避免对耳蜗、面神经膝、颈内动脉水平段和其他重要的结构的损伤。但是如果暴露不足，肿瘤会很容易被漏掉。有报道[3]显示岩斜脑膜瘤91例报告发现70.3%肿瘤侵犯Meckel腔，此处往往是术后肿瘤残留的部位，导致肿瘤短期复发。本研究中神经内镜辅助一定程度上避免了术中磨损岩骨可能导致的神经血管损伤，采用神经内镜辅助手术增加术中暴露，减少损伤，提高肿瘤总切除率。在这项研究中，12例岩斜脑膜瘤有经神经内镜辅助显微切除术。4例肿瘤显微镜下评估完全切除，对于视野盲区神经内镜下观察发现残余肿瘤，与颞骨岩部进一步磨除暴露确保肿瘤完全切除。2例肿瘤在神经内镜辅助下完成了次全切除术。1例肿瘤包膜包裹脑干，1例由于肿瘤包裹基底动脉而无法全切。神经内镜可以显著增加肿瘤切除范围及显微辅助手术全提高岩斜区脑膜瘤切除率。鉴于岩斜脑膜瘤位置深，周围有重要的神经和血管结构，如大脑脚、海绵窦和内听道环绕，且岩斜脑膜瘤多呈侵袭性生长，当枕下乙状窦后入路的方法选择切除后颅窝岩斜区脑膜瘤时，虽然磨岩骨嵴至靠近内耳道可增加肿瘤暴露，但这些操作充满风险。神经内窥镜成像特点可以提供广泛的角度，良好的照明和局部用于深部解剖检查的放大功能结构。神经内镜可以观察后颅窝（或颅中窝）。[3-5]因此，神经内镜可以看到不能通过显微镜观察的视野，不增加开颅手术范围及颅底骨质磨损。当残余肿瘤在显微镜下的盲区中发现，我们可以通过调整显微镜角度或扩大颅底骨质增加曝光继续切除肿瘤。术后两周，内镜辅助组八例神经功能良好，四例病情恶化。在微观手术组神经功能良好七例，五例病情恶化。统计分析术后神经功能无差异，神经内镜辅助手术不增加短期手术并发症。综上所述神经内镜辅助手术可以增加岩斜区脑膜瘤的切除率；近期并发症未见增加。神经内镜只有岩斜脑膜瘤切除术中的辅助作用，它的主要功能是帮助观察病变和颅底结构，从而弥补了显微镜光学原理的局限性。[6]因此，神经内镜辅助可以识别残余肿瘤的位置和大小及肿瘤周围神经和血管的位置可以指引外科医生术中做出正确的决策及计划。
【参考文献】
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[3]施铭岗, 佟小光. 不同手术入路切除岩斜区脑膜瘤的疗效[J]. 中华神经外科杂志, 2016, 32(1):30-34.
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[6]邹华元.岩斜区脑膜瘤显微手术治疗预后及相关因素分析:附71例病例报告[D].中南大学, 2011.
论文作者:郭东亮1,魏尧2,郭建忠3
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第13期
论文发表时间:2018/4/25
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