黄石市爱康医院 湖北黄石 435000
【摘 要】目的：通过观察胰肠吻合口创伤愈合的基本过程，为胰肠吻合术式的改进和胰瘘发生机制的探讨提供理论依据。方法：10只家猪均行套入式胰肠端端吻合术。术后观察一般情况；分别在术后第3、7d检测腹腔引流液淀粉酶量；分别在术后第3、7、14、30d完整切下吻合处标本做病理检查。结果：（1）一般情况：实验期间无死亡。（2）腹腔引流液淀粉酶定量：本组10例术后第3天均在正常范围内；术后第7天9例在正常范围内，1例为3217IU/L，明显高于正常。（3）组织病理学：吻合口为瘢痕愈合，瘢痕厚，早期组织坏死脱落明显，炎性细胞侵润和成纤维细胞较少，714天炎性细胞明显增加，晚期仍存在；胰腺断面坏死及炎性渗出严重，慢性炎性反应持续存在，1430天逐渐由黏膜上皮覆盖。结论：套入式胰肠吻合术后胰肠吻合口愈合缓慢，炎症反应贯穿全过程，符合二期愈合。肠液的刺激作用和胰腺与空肠为不同的组织是影响胰肠吻合口愈合的两个因素。
【关键词】创伤愈合；胰管空肠吻合术；吻合口；病理学
【中图分类号】R656.6+4 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0975-02
【Abstract】Objective：To improve the technique of pancreaticojejunal anastomosis and to study the mechanism of pancreatic fistula after pancreaticojejunostomy, the experimental study about the wound healing after end-to-end pancreaticojejunal invagination was performed on piglets. Methods：The tenpiglets underwent end-to-end pancreaticojejunal invagination. The general status were observed， the quantity of amylase in abdominal fluid were assessed on the postoperative day3 and 7，and histopathological findings were recorded on postoperative day 3，7，14 and 30. Results：No death happened; The quantity of amylase in abdominal fluid was normal in 9 piglets and was 3217 IU/L in 1 piglet on postoperative day 7. The anastomotic site repaired by scar tissue，the stoma mucosa had a thick scar. The necrosis and shedding happend evidently. The count of the inflammation cells and fibroblast was minimal and rised higher as time advanced. The inflammation reactions in the remained pancreas were evident until postoperative day 14，then was covered by mucosal epithelium step by step. Conclusions：The inflammation reactions run through the whole healing process，which accorded relatively with the healing by second intention，the stimulating effect of enteral juice and the different histologic feature are two factors associated with the anastomotic healing..
【Key Words】Wound healing，Pancreaticojejunostomy，Stomas，Pathology
胰十二指肠切除术（PD）自1898年Codiville报道以后，Whipple于1935、1938和1943年先后作了改进，被称为Whipple手术，到十九世纪40年代末，Whipple术开始标准化，手术范围包括切除胰头、钩突部、十二指肠、空肠近端15cm、胆囊、胆总管、胃远端及周围淋巴结，消化道重建按照胆、胰、胃的顺序分别与空肠吻合（目前大多采用child法）。PD是腹部外科的复杂手术之一。虽然围手术期死亡率在大的医疗中心已降至5%以下，但由于其操作复杂、创伤大，术后并发症发生率仍可高达40%~50%。其中，胰瘘（pancreaticfistula，PF）是最常见的并发症，与其相关的病死率高达20%~40%，是导致PD术后早期死亡的主要原因。因此，如何防止胰瘘一直是普外科医师研究、关心、预防的重要问题。
胰瘘发生的危险因素包括一般性因素（年龄、性别、合并黄疸、营养不良等）、疾病因素（病理诊断、胰腺质地、胰管直径、残余胰腺外分泌情况等）及手术相关因素（手术时间、手术切除方式、胰肠吻合方式、术中失血量等），还包括胰肠吻合时技术上的娴熟精细及外科医师具有施行该手术的经验。随着生长抑素类药物的发展，围手术期预防性应用生长抑素也被近年文献列为影响胰瘘的相关因素。胰残端处理和吻合方式是预防胰瘘发生的关键，也是多年来学者们研究的重点，已有不下数十种吻合方式。近年彭淑牖等设计的捆绑式胰肠吻合术取得了较好的效果，在临床研究和动物实验均得到证实，引起了广泛关注。但近期多数大宗病例报告PF发生率仍高达8.4%18.0%。目前仍有不少学者孜孜于建立既能防止胰瘘发生又能保持胰管开口通畅、易于操作的胰肠吻合术式。
胰瘘除了与吻合方式有关外，与创伤愈合过程更有着直接关系。一般认为，吻合口生物机械强度，即爆破压及离断力的检测和组织病理学观察，能够反映其创伤愈合规律。胰腺与空肠吻合属于不同组织间的愈合，相关研究鲜有报道，其愈合机制目前尚不明确。本实验通过观察胰肠吻合口创伤愈合的基本过程，为胰肠吻合术式的改进和胰瘘发生机制的探讨提供理论依据。
1 材料与方法
1.1实验动物：3个月龄家猪10只，体重3035kg，雌雄不拘
1.2术前准备：术前禁食24h，禁水12小时。记录体重，32.81.9kg。术前15min肌注阿托品0.5mg。
1.3麻醉及术中监测：氯胺酮1mg/kg，异丙酚、芬太尼静脉诱导麻醉，气管插管，颈外动静脉置管，以静脉滴注异丙酚、芬太尼、阿曲库安来维持麻醉，术中视情况静脉追加一定量的咪唑安定、芬太尼等麻醉药来调整麻醉状态，静脉输液（低分子右旋糖酐、生理盐水、5%葡萄糖溶液或葡萄糖氯化钠溶液）和给药，术中监测动脉血压、脉搏、血氧饱和度。
1.4手术方法：（1）行膀胱造瘘术。术野PVP液消毒后铺巾，下腹部正中切口长约1cm逐层入腹，暴露膀胱，以2把组织钳夹膀胱前壁并提起，在两钳之间用注射器穿刺并抽吸致膀胱空虚，小圆刀全层切开约0.3cm，以1号丝线将膀胱切口全层与腹膜层间断缝合4针，插入直径0.3cm硅胶管一根，对角缝合线相互打结并固定引流管，关闭皮肤切口。引流管接引流袋观察尿量。（2）上腹部正中切口约12cm逐层入腹，暴露胰腺，距胰头与十二指肠连接部约5cm（选择较粗大的一叶）切断胰腺，近断端缝扎（包括胰管），远断端胰腺断面缝扎止血（注意胰管位置，不缝扎）并游离约1cm拟作胰肠吻合。在Treiz韧带下10cm靠近一根终末动脉处离断空肠，远断端拟行套入式胰肠端端吻合术。先将空肠远断端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端1cm处，将空肠后壁浆肌层与胰腺距其残端1cm处，将空肠后壁浆肌层与胰腺距其残端1cm处的后壁包膜用1-0号丝线间断缝合固定，再将肠壁全层与胰腺组织间断缝合一圈。最后，将空肠前壁浆肌层与胰前壁包膜行间断缝合，使胰腺套入空肠1cm左右即可，缝针间距和边距均为3mm。空肠近断端与距胰肠吻合口40cm处空肠行端侧吻合（结肠后）。吻合完毕后常规术野止血，清点器械纱布无误后，于胰肠吻合口下方置腹腔引流管一根并固定，腹壁切口全层缝合。
1.5术后处理：（1）恢复自主呼吸后拔除气管插管，并予吸痰。（2）颈外动脉置管于麻醉清醒后拔除；颈外静脉置管于术后1224小时拔除，依据进食和活动恢复情况决定。（3）术后给予青霉素钠 80万u/d×3天，颈外静脉置管拔除前予静脉给药，拔除后予腹腔内注射。（4）补充生理盐水、5%葡萄糖溶液或葡萄糖氯化钠溶液，术后1224小时补充5001250ml。（5）膀胱造瘘管于术后6小时夹闭，术后8小时左右恢复自主排尿后拔除。（6）腹腔引流管术后24小时内接引流袋，24小时后封闭，放置1周。（7）术后自由进食水。
1.5观测指标：（1）一般情况：体重、生命体征、进食及活动情况等。（2）腹腔引流液淀粉酶定量：术后第3、7天分别采集腹腔引流液淀粉酶定量。（3）组织病理学检查：术后第3、7、14、30天全麻下开腹完整切下吻合处标本后置中性甲醛固定24 h，分别于胰腺空肠浆膜贴合面、胰腺残端处取材，石蜡包埋后切片，HE染色，光镜下观察。
2 结果：
2.1一般观察：实验期间无死亡。术后12小时内依靠输液补充，无行走能力，1224小时后进食和活动逐渐恢复，48小时基本恢复。1只术后第5天开始出现食欲下降，活动差，术后第7天呈濒死状态；其余4只术后恢复良好。术后1周测体重减轻24Kg。
2.2腹腔引流液淀粉酶定量：术后24小时内腹腔引流管引流出约100300ml淡血性液体，较清凉。腹腔引流液淀粉酶定量正常为25200IU/L；本组5例术后第3天为12271IU/L，均在正常范围内。术后第7天本组中4例为13661IU/L，均在正常范围内，1例为3217IU/L，高于正常值5倍以上，考虑为胰瘘。
2.3组织病理学观察：本组中1例术后出现胰瘘，术后第七天开腹发现胰肠吻合口肠系膜侧有一直径约0.5cm破裂口，周围有约60ml积液（浑浊，内含部分坏死组织及脓性分泌物），病理切片示胰肠吻合面，大量坏死组织和炎性细胞；胰腺断面坏死及渗出明显，大量炎性细胞浸润。术后第3天胰肠浆膜贴合面组织坏死、脱落，少量炎性细胞侵润，肉芽组织增生不明显；胰腺断面坏死及渗出，少量白细胞浸润。第7天胰肠浆膜贴合面富含毛细血管的肉芽组织灶状生长，其内炎症细胞浸润明显；胰腺断面也出现沿纵轴生长的肉芽组织，坏死组织及炎性渗出部分被吸收和机化，炎性细胞侵润明显，未见明显肠上皮增生。第14天，胰肠贴合面处可见毛细血管、成纤维细胞减少，胶原纤维增多，仍可见少量炎性细胞；胰腺断面基本被肠黏膜上皮化，远端胰腺组织腺泡细胞无萎缩，小叶结构正常，小叶间及小叶内无纤维化，胰管无扩张，黏膜上皮正常。1月时吻合面完全愈合，肉眼呈白色，质地坚韧，为主要由胶原纤维组成的血管稀少的瘢痕组织，未见炎性细胞；胰腺断面肠黏膜上皮化，胰管无明显扩张和缩窄。
3 讨论：
创伤愈合是一个细胞、细胞介质和细胞外基质参与的动态过程。血小板和炎症细胞首先进入创口，分泌细胞因子等，趋化成纤维细胞、巨噬细胞，促进新血管生成和合成胶原纤维。愈合强度取决胶原合成和降解的平衡。瘢痕形成是创面愈合的必然产物，任何创伤的愈合均伴有不同程度的瘢痕形成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但病变部位胶原的过量沉积又可导致瘢痕过度增生。本组病理观察示胰肠吻合口由于受肠液的影响，坏死及炎性渗出严重，机化时间长，肉芽组织多，上皮再生慢，出现过重的瘢痕化。
根据对肠肠吻合创伤愈合过程中不同时间点观察，其过程可分为二期，期间有重叠。渗出和坏死期：术后13d。由于受创伤本身和缝合材料的刺激，吻合处出现炎症反应，表现为炎症细胞和纤维素渗出以及创缘坏死时间延长。该期和术后1周（即增殖和再生期早期）由于吻合处组织的坏死渗出和不全修复，易于发生吻合口漏。增殖和再生期：术后314d。创伤发生的第3天，创缘周围出现肉芽组织并快速增生，机化渗出和坏死组织并向创缘延伸，架接于断缘，并逐渐产生胶原纤维和基质。随着肉芽组织逐渐丰富和胶原纤维增多并逐渐成熟。创缘两侧的肠黏膜上皮再生，逐渐覆盖创缘连接部。以上愈合过程虽因炎症反应强度、动物种属和肠管不同而有所差异，但其基本愈合过程相同。胰腺和空肠的愈合属于不同组织间的愈合，其愈合的时间要相对延迟，更由于受肠液的影响，愈合明显延迟。
通过对本组胰肠吻合口创伤愈合过程的观察，发现其愈合过程病理组织学上主要表现为以下特点：（1）炎症渗出期较长。早期吻合口组织坏死、脱落，局部主要表现为急性炎症反应。1周时渗出明显减少，开始出现肉芽组织增生。2周后转为慢性炎症反应，.随后持续存在。（2）增生修复期较长，修复较慢。本实验观察到胰肠贴合面到术后1周才开始增殖明显，1月才修复完全；胰腺断端术后1周仅见少量肠上皮增生，2周增殖明显，1月修复完整。创面10天内愈合者，瘫痕的发生率为06%，21天以后愈合，增生性瘢痕的发生率多达50%83%。猪套入式胰肠吻合术后胰肠吻合口延期愈合的原因，除手术技巧因素外，从组织愈合角度我们认为主要与胰腺与空肠为不同组织和肠液、胰液的刺激作用两方面因素有关。
胰瘘的发生与创伤愈合过程有着直接关系。胰瘘是胰十二指肠切除术最严重的并发症之一，文献报告的发生率为6%24%，死亡率高达40%，其中含有胰液、胆汁、肠液的混合瘘是最严重的胰瘘，漏出量大，周围组织严重腐蚀，可并发腹腔内大出血，死亡率高；仅含胰液渗出所致的单纯瘘通常较轻，漏出量少，表现为腹腔引流管引出液中胰淀粉酶高，或腹腔内局限性积液，常可通过延长引流管引流时间或穿刺引流等保守治愈。胰管空肠端侧黏膜吻合术后发生的胰瘘多为单纯瘘，而胰管空肠套入吻合术后发生的胰瘘多为混合瘘。本组1例术后出现胰漏，手术发现漏出液中含有胰液和肠液，属于混合瘘。
胰瘘多在术后37天表现症状，胰腺残端的处理方法在预防胰瘘的发生中至关重要，目前的吻合方法多样，以胰肠吻合方法最为广泛，其中最为常用的是套入式端端吻合，其胰瘘发生率为11.7%。胰肠端端吻合术后有胰残端创面肠腔内暴露继发出血及胰管开口狭窄致慢性胰腺炎等可能，且无论何种吻合方法，无论是单层、双层还是三层，在两针之间总有间隙，肠液、胰液、胆汁渗入胰肠吻合面会影响其愈合，此外缝合胰腺有时可能造成小或细小胰管撕裂而导致胰液外渗。目前吻合方法的改进基于尽量减少甚至消除以上危险因素，从而有效预防胰瘘。动物实验和回顾性临床研究表明胰管黏膜吻合优于套入吻合，但前瞻性研究表明二者并无差异。回顾性研究表明端侧胰管置入一层吻合优于二层吻合；胰管肠黏膜连续缝合损伤少、张力分布均匀，可防止胰液渗到肠壁和胰断面之间而优于间断吻合；端侧套入吻合优于端端套入吻合；端侧胰管置入一层吻合中，不切开浆肌层优于切开浆肌层。
本实验还发现胰漏部位位于吻合口肠系膜侧，此点具有重要临床意义推测可能与缝线受力不均、胰腺撕裂及系膜三角区缺乏浆肌层保护有关，因此在操作时应注意细致处理系膜侧，胰管应尽量置于胰腺断面中央。
4 结论：
套入式胰肠吻合面及胰腺断面由于受肠液的影响愈合缓慢，慢性炎症持续存在，符合二期愈合。胰腺与空肠为不同组织和肠液的刺激作用为影响胰肠吻合口愈合的因素。
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作者简介：
史火喜，男，主任医师，普外科主任；
石晓梅，女，副主任护师，普外科护士长。
论文作者:史火喜1,石晓梅通讯作者,何韵彬,郭俊,严峻,程卫
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/20
标签：术后论文; 胰腺论文; 空肠论文; 组织论文; 肠液论文; 创伤论文; 细胞论文; 《中医学报》2015年9月论文;