湘潭市妇幼保健院 湖南湘潭 411100
摘要：目的 探讨彩色多普勒超声在评估剖宫产术后瘢痕妊娠术中出血的价值。方法 回顾性分析我院于2017年1月-2018年1月间收治的剖宫产术后瘢痕子宫患者120例，根据术中出血量分为两组，出血量≥400ml的43例为观察组，出血量＜400ml的77例为对照组，对出血相关的因素进行分析。结果 两组患者病灶大小、病灶类型、残余肌层厚度、血流分级方面比较差异明显，P<0.05；两组血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平及治疗方式比较无明显差异，P>0.05。结论 超声能有效评估剖宫产术后瘢痕妊娠术中出血量情况，其中重点监测病灶大小、病灶类型、残余肌层厚度及血流分级方面能预测术中出血风险，为临床治疗提供参考依据。
关键词：超声；剖宫产术；瘢痕妊娠；术中出血
[Abstract] objective to investigate the value of color doppler ultrasound in the evaluation of hemorrhage in postoperative scar pregnancy.
. Methods retrospective analysis in January 2017 - January 2018 between the treated 120 cases of patients with cesarean section scar uterus，according to the intraoperative blood loss was divided into two groups，the bleeding of 400 ml or 43 patients as observation group，the bleeding < 400 ml 77 cases as control group，the bleeding related factors were analysed. Results there were significant differences in lesion size，lesion type，residual muscle thickness and blood flow classification in the two groups，P<0.05；There was no significant difference between the two groups of serum human chorionic gonadotropin（HCG）level and treatment，P BBB 0.05. Conclusion ultrasound can effectively evaluate bleeding amount of cesarean section scar pregnancy，which focus on monitoring the lesion size，lesion type，residual muscle layer thickness and blood flow classification can predict intraoperative bleeding risk，provide a reference basis for clinical treatment.
[Key words] ultrasound；Cesarean section；Scar pregnancy；Intraoperative bleeding
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，指的是受精卵在既往剖宫产子宫瘢痕处着床。近年来，随着剖宫产率的不断增加，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发病率也在不断上升。在对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠未明确诊断时，给予药物或者手术流产，患者极易出现大出血[1]。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠常见的并发症是子宫破裂出血，症状严重时会对孕妇生命安全产生严重威胁。目前评估剖宫产瘢痕妊娠的常用方法是超声检查。本研究对我院收治的120例剖宫产术后瘢痕子宫患者临床资料进行回顾性分析，旨在探讨彩色多普勒超声在评估剖宫产术后瘢痕妊娠术中出血的价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院于2017年1月-2018年1月间收治的剖宫产术后瘢痕子宫患者，所有患者均经手术病理确诊为剖宫产瘢痕妊娠，且排除临床治疗、超声资料不完整及其他原因导致出血的患者。根据手术中出血量分为两组，出血量≥400ml为观察组，出血量＜400ml为对照组。
1.2方法
彩色多普勒超声选择飞利浦公司生产的型号为iU22，GE Logig9彩色多普勒超声诊断仪，探讨频率3-5MHz，患者取膀胱截石位或平卧位，经阴道或腹部行常规超声检查，现对子宫形态、大小进行仔细检查，同时检查患者双附件区域，对子宫下段剖宫产切口瘢痕处及宫颈形态回声进行重点检查，此外观察受精卵着床位置、大小、内部回声、内部血流情况及周边血流情况，瘢痕处肌层厚度等。
瘢痕妊娠类型：根据病灶内部的回声情况将瘢痕妊娠分为：（1）孕囊型：病灶内部可见囊样结构，此时可观察囊内胎心和胎芽情况。依据孕囊生长方式的不同又可将孕囊型瘢痕妊娠分为内生型和外生型。（2）包块型：病灶内部回声杂乱无章，此类型大多是人工流产和自然流产逐渐发展而来。
血流分级：根据病灶内部血流丰富的程度分为：（1）1级：病灶内部及周边血流信号较少；（2）2级：病灶内部及周边血流信号中等；（3）3级：病灶内部及周边血流信号较强，呈现花色血流信号，同时出现动静脉瘘。
1.3统计学处理
所有数据均采用SPSS13.0统计学软件处理，计数和计量资料分别采用X2检验和t检验，检验水准为σ=0.05。
2 结果
两组患者病灶大小、病灶类型、残余肌层厚度、血流分级方面比较差异明显，P<0.05；两组血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平比较无明显差异，P>0.05，见表1。
3 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕处的肌层非常薄弱，蜕膜组织缺乏，胚胎绒毛组织很容易向肌层植入，植入后病灶处会形成丰富血流，但由于瘢痕处组织几乎无收缩能力，出血后止血难度较大，很容易发生大出血，对产妇生命产生严重威胁[2]。有研究显示，对剖宫产术瘢痕妊娠患者术前给予子宫动脉栓塞术能有效提高治疗效果[3]。术前对患者进行子宫栓塞术的患者HCG下降至正常时间、住院时间较非栓塞组均明显较短。此外子宫动脉栓塞术也使术中出血量减少，降低大出血的风险。但子宫动脉栓塞术是一种有创治疗方法，并发症发生率较高，对后续的妊娠结局会产生不利影响，主要有流产、不孕、早产等不良结局。故我们要慎重选择子宫动脉栓塞术[4]。随着研究的不断深入，有研究表明，满足以下条件者：对于先兆子宫破裂、生命体温稳定及腹部无明显疼痛；超声显示瘢痕妊娠类型为内生型；瘢痕残余肌层厚度在5mm以上，病灶直径在20mm以下；病灶内部及周边血流信号较少，可在超声指导下给予清宫术，清宫过程中要谨慎仔细。但目前关于此方面研究仍然较少。
本研究对我院收治的剖宫产术后瘢痕子宫患者120例临床资料进行回顾性分析，根据术中出血量分为两组，出血量≥400ml的43例为观察组，出血量＜400ml的77例为对照组，研究显示，两组患者病灶大小、病灶类型、残余肌层厚度、血流分级方面比较差异明显，P<0.05；两组HCG水平、治疗方式比较无明显差异，P>0.05。由此可见，病灶大小、病灶类型、残余肌层厚度、血流分级这几个方面与剖宫产术后瘢痕妊娠术中出血量有密切关联。病灶类型中外生型和内生型瘢痕妊娠比较差异较大，这主要是由于外生型瘢痕妊娠病灶的生长方向是向肌层内生长，因此对肌层侵犯严重，使出血风险增加，内生型瘢痕妊娠病灶的生长方向是向宫腔内生长，出血风险减少。此外，血流分级也使预测出血风险的很重要因素，绒毛组织植入肌层后，由于瘢痕处无蜕膜组织，故易形成丰富血流，使出血风险增加。
在对剖宫产术后瘢痕妊娠患者进行超声检查时，可重点检查病灶大小、病灶类型、残余肌层厚度、血流分级这几个方面，预测出血可能性，为后期治疗方案的选择提供科学指导，对于可能会大出血的患者可直接进行手术，避免了术前子宫动脉栓塞术导致的并发症，对于出血风险较低或无法判断的患者可先采用药物治疗，再次评估，直至出血风险减小后行手术治疗。
本次研究中样本数量较小，因此超声检查对术中出血量的预测准确性降低，此外本次超声检查危险因素均进行了单因素分析，没有考虑多个因素共同作用的结果，还需要对多个危险因素进行多因素分析。
综上所述，超声检测剖宫产术瘢痕妊娠患者病灶大小、病灶类型、残余肌层厚度、血流分级这几个方面能预测剖宫产瘢痕妊娠术中出血风险判断是否需要术前行子宫动脉栓塞术，同时对手术风险进行预测。
参考文献：
[1]崔冬梅，刘耀萍.超声检测再次妊娠晚期子宫瘢痕处肌层厚度的意义EJ]．中华医学杂志，2014，（47）：3755-3757．
[2]刘真真，戴晴，王铭，等.剖宫产切口瘢痕妊娠超声参数与手术中出血量的相关性[ J].协和医学杂志，2014，5（1）：74-80.
[3]陈毅，谢春明，杨敏玲，等.子宫动脉栓塞术在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中的应用[J].介入放射学杂志，2012，21（5）：410-413．
[4]马一博，邵小南，马彦.超声在评估剖宫产术后瘢痕妊娠术中出血的价值[J].中国超声医学杂志，2017，33（3）：252-255.
论文作者:谭海霞
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第7期
论文发表时间:2018/5/21
标签：瘢痕论文; 病灶论文; 子宫论文; 超声论文; 术后论文; 患者论文; 栓塞论文; 《中国误诊学杂志》2018年第7期论文;