慈利县人民医院妇科 湖南张家界 427200
摘要：目的：探讨子宫峡部前壁瘢痕处妊娠的诊断及临床治疗方法。方法：回顾性分析53例子宫峡部前壁瘢痕处妊娠患者的临床资料。结果：53例均有剖宫产史，经阴道彩超检查孕囊位于子宫瘢痕处，43例采用双侧子宫动脉介入栓塞术，42例术后在彩超监视下行清宫术，其中1例介入栓塞治疗后，孕囊自行排出，未行清宫术；6例在彩超监视下行宫腔镜下病灶切除术，2例甲氨蝶呤药物化疗后再行清宫术；1例行剖腹探查术+双侧子宫动脉结扎+子宫瘢痕处病灶切除+子宫修补术；1例证实子宫瘢痕处妊娠凋亡后直接行清宫术。结论：剖宫产史及阴道超声检查或磁共振检查，对子宫峡部前壁疤痕处妊娠诊断有较高价值，子宫动脉栓塞术或药物化学治疗后在彩超引导下行清宫术，是临床常用的治疗方法，宫腔镜下病灶切除术有一定的应用前景。
关键词：子宫峡部前壁，瘢痕处；妊娠
子宫峡部前壁瘢痕处妊娠是罕见且危险的异位妊娠，是指受精卵种植于子宫颈组织学内口以上，解剖学内口以下的峡部，常因其导致致命性大出血而危及患者的生命，早期诊断和治疗至关重要[1]。本研究对53例子宫峡部前壁瘢痕处妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，以期对临床诊治和保护孕期妇女健康有所指导。
1.资料与方法
1.1一般资料
我院2015年3月至2018年2月收治的53例子宫峡部前壁瘢痕处妊娠病例。年龄21～45岁，平均年龄（30.8±5.2）岁；孕次l～5次，平均（2.7±0.7）次；产次l～3次，平均（1.3±0.2）次；53例均有剖宫产史，其中9例有2次剖宫产史；剖宫产距本次妊娠时间8个月至19年，平均（4.6±1.1）年。
1.2彩超影像诊断标准
患者的宫颈以及子宫腔内未出现异常回声，但在其子宫峡部剖宫产切口处发现了胎芽或孕囊，子宫的肌层组织处由于受到膀胱壁以及孕囊的压迫而表现为凹陷[2]。阴道彩超检测的结果显示，在本研究的所有患者中，有53例患者的子宫下段出现了孕囊，其中12例患者的子宫下段出现了胎芽并可见胎心搏动。
1.3辅助检查
入院时血清人绒毛膜促性腺激素（β亚基）（β-hCG）测定为102.9～90331.0kU/L，平均（27721.3±325.5）kU/L，除l例因子宫瘢痕破裂，腹腔内出血伴阴道大量出血，失血性休克立即行剖腹探查+双侧子宫动脉结扎+子宫瘢痕处病灶切除+子宫修补术，余52例均行阴道超声检查，其中41例阴道超声提示子宫下部前壁或峡部前壁瘢痕处见孕囊，或可见胚芽同时可见胎心搏动，胚囊距前壁浆膜层0.2～0.8cm，局部血流丰富；另11例阴道超声提示宫腔峡部前壁子宫疤痕处可见大小不一的不均质回声，略向外突出，距前壁浆膜层0.1～0.5cm，局部血流丰富。
2.结果
43例行双侧子宫动脉介入栓塞术，栓塞术同时动脉注入化疗药物甲氨蝶呤20～80mg。子宫动脉栓塞术后72h内行清宫术，其中42例在超声监视下行清宫术，超声提示胚囊侧病灶较前明显缩小，胚囊周围血管减少，钳夹或吸刮出坏死绒毛组织及蜕膜组织，妊娠物清除后子宫收缩良好，创面粗糙，术中超声检查示无明显组织残留，术中出血10～100ml，平均（40±5）ml；l例患者因术前血清β-hCG水低（209.3ku/L），阴道超声提示子宫峡部病灶小，血流丰富，给予双侧子宫动脉栓塞术2天后，机化妊娠组织从阴道排出，彩超检查提示宫腔无残留，故未行清宫术。6例在超声监视下行宫腔镜下病灶电切术，先置入宫腔镜直视明确病灶部位、大小，超声监视下用卵圆钳分次钳夹取出血凝块及机化胚胎组织，宫腔镜下环行电切切除子宫峡部残余妊娠组织，滚筒电极电凝创面，术中出血20～150ml，平均（50±5）ml；所有标本均送病理检查，均提示坏死绒毛组织或坏死胎盘组织，与临床相符。见表1。
表1 不同手术方法术中出血量的比较（）
3.讨论
3.1病因
子宫内膜炎或人工流产、刮宫引起内膜缺如或瘢痕形成均可影响孕卵着床，而剖宫产后子宫瘢痕缺乏肌纤维是引起子宫峡部前壁瘢痕处妊娠的根本原因。本组53例患者中，均为瘢痕子宫，说明瘢痕子宫是子宫峡部前壁瘢痕处妊娠的因素，因此在实际的产科工作中，合理处理产程、减少剖宫产率、剖宫产时注意子宫切口的缝合，避免术后感染显得尤为重要。
3.2诊断
子宫峡部前壁瘢痕处妊娠患者常有停经史、阴道不规则流血、下腹痛等临床表现，妇科检查宫颈阴道部缩短或消失变软，子宫增大，但以下部膨隆为主，血、尿hCG阳性，超声示宫内妊娠囊，易与宫颈妊娠、宫内早孕、先兆流产、难免流产及妊娠滋养细胞疾病相混淆，误诊率较高，早期诊断有一定困难[3]。相当一部分患者往往在清宫术或人工流产术中出现阴道大出血，再次结合病史及超声检查而诊断[4]。由于腹部超声的局限性导致子宫瘢痕处妊娠不能在基层医院及时诊断，发生行清宫后出现阴道大量出血而急转诊我院的情况。本研究中有部分患者阴道超声检查诊断为子宫瘢痕处妊娠后，又进行了MBI的检查，印证了阴道超声检查的准确性，说明阴道超声检查对子宫峡部前壁瘢痕处妊娠诊断具有高敏感度和特异度。阴道超声检查可以明确胚囊的大小、种植部位、血流情况、浸润肌层深度、距离浆膜层的厚度，结合血清β-hCG，对子宫峡部前壁瘢痕处妊娠的诊断及处理有较高的价值[5]。另外，MRI、腹腔镜、宫腔镜检查均有一定诊断价值，但MRI检查价格昂贵，腹腔镜和官腔镜为有创性检查，故应用相对较少。我们认为结合患者的停经史、阴道出血等临床表现，特别是对有剖宫产史、孕囊位置较低、种植于前壁的患者，由有经验的医师进行仔细的阴道超声检查，可有效提高术前的诊断率。
3.3治疗
子宫峡部前壁瘢痕处妊娠一旦确诊，应立即终止妊娠。治疗方法需结合患者的临床表现、生命体征、年龄、生育状况及要求、病灶大小、血清β-hCG水平及患者本人意愿等诸多因素决定，强调个体化、人性化治疗。目前临床常用的治疗方法有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞术或联合治疗。药物治疗有甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶及天花粉等，其中以甲氨蝶呤使用最为广泛，使用方法有肌肉注射、静脉给药、超声引导下孕囊局部注射等。一般药物治疗需多个疗程，有一定不良反应，效果不理想，个体差异大，治疗时间长，目前多采用药物与其他方法联合治疗[6]。清官术多在子宫动脉栓塞术及药物治疗后进行，多在超声监视下进行。瘢痕处妊娠植入致子宫破裂导致无法控制的大出血的患者，紧急的开腹手术治疗，也是十分必要的，可以行双侧子宫动脉结扎+子宫瘢痕处病灶切除+子宫修补术，子宫切除术是最后的治疗方法，随着检查技术的进步，广大医务人员认识水平的提高，做到早诊断、早治疗，加之治疗方法多种多样且确实有效，子宫切除可以避免。
随着剖宫产比率的上升，流产及宫腔操作手术的增多，妇科相关疾病发病率的增高，子宫峡部前壁瘢痕处妊娠在异位妊娠中的发病率有逐年上升的趋势。在日常诊疗中，对于有剖宫产史的患者，要高度重视子宫峡部前壁瘢痕处妊娠的诊断，尽早确诊，有效处理，以切实保护妇女的健康，做到优生优育。
参考文献：
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[3]邓颖诗，万齐，邹乔，等.MRI增强检查在早期子宫瘢痕妊娠中的诊断价值[J].实用放射学杂志，2016，32（9）.
[4]王艳丽.剖宫产术后子宫切口处妊娠9例临床分析[J].世界最新医学信息文摘：电子版，2016，16（43）：55-56.
[5]鲁海燕，罗中涵，黄艳，等.经腹部超声监测下清官术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析[J].中国医学创新，2017，14（9）：88-92.
[6]侯爱莉.子宫瘢痕妊娠的超声诊断价值[J].医药论坛杂志，2017（7）：131-132.
论文作者:刘小凤
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/16
标签：子宫论文; 瘢痕论文; 超声论文; 阴道论文; 患者论文; 病灶论文; 清宫论文; 《中国误诊学杂志》2018年第13期论文;