安乡县人民医院 湖南安乡 415600
摘要：目的：探讨非超声引导下改良塞丁格技术在县级医院PICC置管中的应用效果。方法：选择90例化疗患者作为研究对象，根据其在化疗过程中选择的置管方式不同分为改良组和常规组，各45例，改良组患者应用非超声引导的改良塞丁格技术穿刺置管，常规组采用传统盲穿PICC置管法。比较两组患者的一次穿刺成功率、一次置管成功率以及不良反应的发生率。结果：改良组患者的一次穿刺成功率、一次置管成功率以及不良反应发生率等指标均显著优于常规组患者，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在没有购置PICC置管专用B超机的情况下，采用改良塞丁格技术行PICC置管的方法，不仅一次穿刺成功率和一次置管成功率显著提高，且安全性好，值得临床推广应用。
关键词：PICC置管；非超声引导下；改良塞丁格技术
随着疾病谱的变化，恶性肿瘤已成为严重威胁人类生命健康的疾病且呈逐年上升趋势，化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一。大多数化疗药物刺激性强，从外周静脉输注会导致血管内膜损伤，化学性静脉炎，血栓，外渗时还会引起组织坏死，最终导致患者血管严重受损、闭塞，无法完成治疗。国家卫计委2013年颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》明确指出强刺激性药物、发疱剂、高渗性药物应选择中心静脉导管输注。PICC是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿还可以通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。由于腔静脉管径大、血流速度快，化疗药物通过导管进入腔静脉后迅速被稀释，避免了药物对血管内膜的损伤，从而保护了血管，同时，PICC导管路径长，药物外渗的风险低，导管维护良好可使用1年，避免了反复穿刺带来的痛苦，提高了患者的生命质量。在临床上得到广泛的应用。
目前PICC置管技术有三种：①传统穿刺法PICC置管技术。②改良塞丁格PICC置管技术。③超声引导下改良塞丁格PICC置管技术。传统的PICC置管技术使用的是比较粗的穿刺针（14～16G），经肘部的贵要静脉、肘正中静脉或头静脉穿刺置入，在临床应用中存在置管困难、穿刺成功率低、并发症多等问题。改良塞丁格PICC置管技术（MST-PICC），也称微插管鞘技术，是指将20G或21G带外套管的穿刺针经皮穿刺进入血管，退出针芯，通过导引导丝引入导管的方法[1]。本文就本院收治的肿瘤住院患者作为研究对象，对比分析改良后的塞丁格技术和传统PICC置管的临床应用效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院收治的肿瘤住院患者90例作为研究对象，根据其在化疗过程中选择的置管方式不同将其分为改良组和常规组，每组45例。改良组患者中，男22例，女23例，年龄35~75岁，平均年龄（56.3±5.6）岁。患者的疾病类型包括：胃癌7例、肝癌1例、肺癌18例、结肠癌8例、直肠癌6例、乳腺癌10例。常规组患者中，男24例，女21例，年龄32~74岁，平均年龄（58.1±5.7）岁。患者的疾病类型包括：胃癌5例、肝癌2例、肺癌16例、结肠癌9例、直肠癌10例、乳腺癌8例。患者均行心电图、血常规、出凝血时间、D-二聚体等检查无置管禁忌。2组患者一般资料无显著差异（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
改良组患者采用浅静脉引导（非超声引导下）的改良塞丁格技术穿刺置管，患者取仰卧位，将穿刺肢暴露之后，行常规消毒铺巾，同时，对导管、连接器等进行预冲，并在穿刺位置行局部麻醉。①穿刺助手系压脉带，嘱患者握拳，操作者垫无菌纱布于预穿刺血管下方，左手绷紧皮肤，右手持带外套管的穿刺针以15°～30°进针，见回血后降低5°～10°再进2mm，将针芯后撤2～3mm，将外套管全部送入血管。助手松压脉带、嘱患者松拳，左手持无菌纱布用食指与中指轻压穿刺点上方止血，拇指固定外套管注意勿滑出血管外，右手撤出针芯。②．送导引导丝缓慢、匀速送入导引导丝10～15cm（导引导丝全长35cm，体外保留至少10～15cm）。拔出外套管，无菌纱布按压穿刺点止血，用无菌纸尺量出肘横纹到穿刺点的距离，确定实际需置入长度。③．局部麻醉从穿刺点处皮下注射2%利多卡因0.2～0.3ml进行局部浸润麻醉。④．扩皮扩皮刀与皮肤垂直，刀刃背离导引导丝扩皮约0.2cm。⑤．送微血管鞘左手绷紧皮肤，右手沿导引导丝送入微血管鞘，微血管鞘进入血管后再往前送入约2cm即可，注意送微血管鞘时勿将导引导丝带入体内。⑥．撤导引导丝更换穿刺点下方无菌纱布，左手食指与中指用无菌纱布轻压穿刺点上方，大拇指固定可撕裂型带扩张器的微血管鞘翼，右手逆时针旋转撤出扩张器和导引导丝。⑦．送管右手拇指和食指轻夹导管，缓慢、匀速经微血管鞘送入导管。导管进入颈内静脉之前，嘱患者将头转向穿刺侧并低头，下颌紧贴锁骨上缘或助手协助压迫颈内静脉，防止导管误入颈内静脉。送至预测长度，无菌纱布轻压穿刺点，退出微血管鞘，抽回血后用10ml生理盐水脉冲方式冲洗导管。轻压穿刺点，缓慢、平直、匀速地撤出导管内支撑丝，注意勿将导管带出，根据穿刺点的位置调整所需置入长度。⑧．剪管保留外露长度5～7cm（不含减压套筒的2cm），无菌剪刀垂直修剪导管，剪刀不要在导管上滑动，避免剪出斜面和毛茬。⑨．冲、封管安装连接器与减压套筒并锁紧，安装时注意不要损伤导管。连接无针输液接头后用10ml生理盐水脉冲方式冲洗导管并正压封管。⑩．固定生理盐水纱布清洁导管及穿刺点皮肤周围血迹，将导管摆放成“S”或“？”形；将止血敷料对折成2.5cm×2.5cm覆盖于穿刺点上方止血，撤孔巾，单手持无菌透明敷料以穿刺点为中心无张力粘贴，无菌胶布固定导管尾端，无菌记录胶条上注明置管时间、置入长度、外露长度、臂围、操作者全名，辅助固定输液接头。无菌透明敷料上覆盖无菌纱布后，自粘弹力绷带加压包扎止血。
常规组患者采用传统盲穿PICC置管法。（术前准备同改良组）用14G套管针穿刺，见回血后左手的中指压迫套管末端进行止血，食指固定穿刺点右手退针，沿外套管送入导管，到达预定的长度之后，将外套管和导丝依次撤出，其余同改良组⑧-⑩步。
两组患者在置管成功之后均进行X线摄片，确定导管端头的位置，对导管异位或者导管植入过深的情况进行处理。
1.3 观察指标
分别比较两组患者的一次穿刺成功率、一次置管成功率以及不良反应（静脉炎、血栓等）的发生率等指标。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ ）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用x?检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
改良组患者的一次穿刺成功率、一次置管成功率以及不良反应发生率等指标均显著优于常规组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者的主要观察指标比较[n（%）]
注：与常规组比较，a表示P<0.05
3 讨论
在本院没有购置PICC置管专用B超机的情况下成功的为45例局部血管条件差（如肥胖、水肿、反复治疗等）的患者置管成功。比较改良组和常规组患者的一次穿刺成功率、一次置管成功率等，均显著高于常规组（P<0.05），而静脉炎、血栓等不良反应发生率则显著低于常规组（P<0.05）。考虑常规组的患者在进行盲法穿刺穿刺置管的过程中本身使用的穿刺针型号大，操作中很容易对其血管内膜造成损伤而发生静脉炎[2]，且其穿刺位置以肘关节以下居多，在行常规手臂屈伸活动的时候，可能会加重导管对血管内膜的摩擦，使血管壁受到损伤，发生机械性静脉以及穿刺点周围渗血、炎症的情况，同时，传统方式的穿刺置管过程中为提高穿刺的成功率，多选择经静脉侧方或上方位置进针，穿刺点与静脉之间的距离近，置管后的一系列活动，也会引起穿刺点出血量增加的情况。尤其是局部血管条件差（如肥胖、水肿、反复治疗等）的患者，本身插管困难，需要的时间长，穿刺点出血多、对局部组织的损伤程度大，反复穿刺滋生患者的痛苦紧张情绪也可能导致静脉痉挛而使插管更加困难。而改良后的塞丁格技术采用21~22G的套管针进行穿刺，并以丝及扩张器渐推进的方式送入导管，不仅对患者的血管造成的创伤小，而且选择旁开静脉1~2cm处作进针点，由皮下潜行进入血管，穿刺后的渗血量也会出现明显减少，血栓等不良反应的发生率低。
综上所述，在无超声设备及患者外周血管条件较差的情况下，非超声引导改良塞丁格技术置入PICC与传统PICC置管比较，改良塞丁格PICC置管技术所用的穿刺针更小、对血管损伤小、患者疼痛轻，穿刺部位更灵活（可选择肘部、肘上等）、患者舒适度及穿刺成功率高，穿刺点渗血、静脉炎、导管移位、导管相关性感染、血栓风险明显降低。相比超声引导下改良塞丁格PICC置管技术，运用改良塞丁格PICC置管技术置管价格相对便宜，减轻了患者及家属经济负担。是县级医院化疗患者置管一种较好的选择，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]叶祝芹、徐小慧、邓琦芳.非超声下改良塞丁格穿刺技术对PICC置管成功率的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（1）：62-64.
[2]吴倩.PICC置管引起的静脉炎的相关临床因素研究[J].现代肿瘤医学，2008，16（2）324-326.
论文作者:刮文霞,苏慧英,黄金明
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第20期
论文发表时间:2017/12/15
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