德阳市人民医院肝胆外科 618000
【摘 要】目的 探讨胆红素正常与胆红素增高的结石性胆囊炎行单纯胆囊切除术的安全性和有效性。方法 收集我院2013.6-2014.6合并血清总胆红素增高在51.3 umol/L以下的结石性胆囊炎病例，与胆红素正常的病例进行回顾性对比，分析两组间术中及术后胆总管结石的发现率，并比较其差别。结果 胆红素增高组术中及术后无1例发现继发性胆总管结石，胆红素正常组腹腔镜胆囊切除术后1例发现继发性胆总管结石，经二次行胆道探查取石后治愈。两组间胆总管结石发现率无统计学差异。结论 胆红素轻度增高（低于51.3 umol/L）的结石性胆囊炎病人，经过术前B超或MRCP证实无胆总管结石，行单纯胆囊切除术是安全的和可取的。
【关键词】结石性胆囊炎，胆红素增高
The clinical analysis of calculous cholecystitis with normal and elevated serous bilirubin level
Abstract Object To analyze the validity and effectiveness of cholecystectomy in cases of calculous cholecystitis with normal and elevated serous bilirubin level. Method Patients during 2013.6 to 2014.6 with normal and elevated serous bilirubin level were collected and divided into two groups：test group with elevated serous bilirubin level and control group with normal level. The occurrence of choledocholithiasis during and after operation was compared between two groups. Result There was no case of choledocholithiasis in test group，and 1 case in control group which was cured by a second operation. There was no statistical difference between two groups. Conclusion It is valid and effective to carry out sole cholecystectomy in patients of calculous cholecystitis with lightly elevated serous bilirubin level（<51.3 umol/L），after exclusion of choledocholithiasis by B-ultrasound or MRCP preoperatively.
Key words Calculous cholecystitis，elevated serous bilirubin
【中图分类号】R735.8【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-339-01
随着国人生活水平的提高，结石性胆囊炎成为我国最常见的胆石症类型。部分结石性胆囊炎合并有血清胆红素的增高，为诊断是否有继发胆总管结石以及手术方式的选择增加了困难。本文选择我院2013.6-2014.6合并血清总胆红素增高在51.3 umol/L以下的结石性胆囊炎病例，与胆红素正常的病例进行回顾性对比分析，结果如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
合并血清总胆红素增高但在51.3 umol/L以下的结石性胆囊炎病例43例为实验组，胆红素正常的结石性胆囊炎病例49例为对照组，两组年龄29-67岁，平均年龄48.5岁，男性38例，女性54例，均无伴随其他疾病。两组间性别和年龄无统计学差别。
1.2 胆红素水平
我院血清总胆红素水平正常值参考范围为5.0-28.0 umol/L，实验组胆红素水平高于28.0 umol/L，但低于51.3 umol/L，对照组胆红素水平在参考值内，两组间胆红素水平（以均数±标准差X(—)±s表示）见表1。
1.3 治疗方法
两组病例均在完善术前检查，特别是胆道B超和MRCP提示胆总管无扩张或结石，予以抗炎，症状缓解后行胆囊切除术（开腹或腹腔镜）。
1.4 统计学方法
应用PEMS 3.0统计学软件包进行数据分析，比较两组间术中及术后胆总管结石的发现率，两组间样本率的比较采用两样本均数比较的χ2检验。
2.结果
实验组术中及术后无1例发现继发性胆总管结石，对照组腹腔镜胆囊切除术后1例发现继发性胆总管结石，经二次行胆道探查取石后治愈。两组间胆总管结石发生率结果见表1。两组间胆总管结石发现率无统计学差异（校正χ2值=0.0043，P=0.9476>0.05）。
3.讨论
长期以来，对于正常人血清胆红素水平我国多数实验室沿用试剂厂商或教科书提供的参考值，没有考虑到性别、年龄及营养状态的影响，不够科学。有文献报道区域性体检显示正常人群血清胆红素水平较参考值明显上升[1]，因此原来的参考值已不能较好地适应于临床的需要，应通过规范的健康人群大样本分析予以调整。目前我院设定的血清总胆红素水平正常值为：5-28umol/L。
结石性胆囊炎是我国特别是我省常见病，部分病例可合并血清胆红素水平的增高。有文献报道其发生率为5.2%[2]。其发生机制为：1.胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，胆囊三角急性炎症充血水肿，均可压迫肝总管或胆总管引起胆红素增高，2.胆囊内化脓性的胆汁逆流入胆总管，引起胆管炎和十二指肠乳头炎，胆汁引流不畅，致胆红素增高，3.胆囊内的泥沙样结石流入胆总管，通过Oddi括约肌时引起炎症水肿，出现短暂性的胆红素增高。
合并胆红素增高的结石性胆囊炎给治疗方案的选择增加了困难，是否需加行胆道探查术亦有不同的看法，一般认为需根据术前检查和术中探查而定。有文献报道胆囊结石并发胆总管结石的危险指标主要是胆总管直径及ALP[3]，而不是胆红素水平。术前检查最常用的是胆道系统的B超，有下列情况时需行胆道探查：1.B超报告胆总管扩张，内径>0.9cm以上，2.B超明确报告胆总管有结石者。但B超诊断亦受其他因素的影响，胆总管十二指肠后段受十二指肠气体的干扰，小肠和横结肠充气，均会妨碍B超对结石的发现。另外，目前磁共振胰胆管成像（MRCP）越来越成为另一项无创性的常规检查[4]，它不受肠气的影响，并且能够显示肝外胆道特别是胆囊三角的解剖关系，有助于降低胆囊切除术中胆道损伤的发生率[5]。最后，经内镜胰胆管造影术（ERCP）亦可用来判断有无胆总管结石的可能，是目前诊断胆总管结石最准确的手段。但是，ERCP是一种有创性的检查，存在多种并发症，首先是术后胰腺炎的发生率较高，其次有一定的插管失败几率，最后十二指肠乳头切开后造成的后期返流性胆道感染亦不可忽视[6，7]。上述缺点均增加了病人的痛苦和经济负担，因此需严格掌握ERCP的适应症。
通过本次分析，我们认为胆红素轻度增高（低于51.3 umol/L）的结石性胆囊炎病人，经过术前B超或MRCP证实无胆总管结石，行单纯胆囊切除术是安全的和可取的。术中需仔细观察确定胆囊三角区炎症粘连的程度或结石嵌顿有无压迫胆管，观察胆总管直径是否大于0.9cm，开腹胆囊切除术还可扪摸胆总管内有无结石。分离胆囊管时注意有无细小结石嵌顿于胆囊管，切忌挤压该处结石，避免掉入胆总管[8]。当然，本次分析纳入的病例数量较少，有存在一定抽样误差的可能，其次，本次分析是对既往病例的回顾性分析，在以后的工作中，还需要加大样本量，同时进行前瞻性的研究，将更能说明问题。总之结石性胆囊炎合并血清胆红索增高的病例时有可见，我们应根据术前的检查及术中的探查来选择治疗手段和手术方式，提高手术质量。
参考文献：
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论文作者:李晓东,陈玉祥,李,俊,古,艳
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/6/20
标签：结石论文; 胆红素论文; 总管论文; 胆囊论文; 胆囊炎论文; 胆道论文; 血清论文; 《系统医学》2016年第2卷第6期论文;