（湖北省松滋市妇幼保健院 434200）
【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）09-0358-02
病例：患者邹××，女，38岁，已婚，住院号：0144009 因停经46天，阴道出血8天，下腹痛4天，于2014年9月24日入院，末次月经2014.8.8。无特殊症史，孕1产0，孕6月引产1次。PE:T36.5℃ P88bpm R20bpm BP110/70mmHg，心肺听诊未发现异常。妇检：外阴正常，阴道内有少数暗红色血液，宫颈光滑，摇举痛阳性，子宫后位，正常大小，左侧附件触痛阳性，未触及明显包块，右侧附件未触及异常，后穹窿穿刺抽出2ml暗红色不凝固血液，辅检：血β-HCG 7707mIU/ml，B超示子宫肌瘤并腺肌症，子宫内膜回声改变，左侧附件区非均质性包块43×28mm,盆腔积液。考虑异位妊娠。入院后完善相关检查，做好术前准备，于2014年9月24号20：00在全麻下行腹腔镜探查术，术中见盆腔内暗红色积血约300ml,子宫后位，正常大小，子宫表面有炎性渗出，子宫后壁近右侧附件区有一肌壁间肌瘤，向浆膜面突出，约2×2×1cm3大小，左侧输卵管壶腹部增粗3×3cm2大小，呈紫蓝色，伞端有凝血块附着，表面无破口，左侧卵巢及右侧附件外观正常。行左侧输卵管切除术，术中出血50ml。术后行预防感染、补液治疗。病理报告：输卵管妊娠出血。病历号：P121729。于2014年9月29日痊愈出院。术后15天复查血β-HCG降为正常。于2014年10月27日因停经33天下腹疼半天入院，无阴道出血。PE:T36.8℃ P88bpm R20bpm BP112/67mmHg 心肺听诊未发现异常。腹软，右下腹压痛阳性，无反跳痛，无腹肌紧张。妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，无摇举痛，子宫后位，正常大小，右侧附件触痛阳性，增厚，左侧附件未触及异常，后穹窿穿刺未抽出血液。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆辅检：血β-HCG559mIU/ml，B超示子宫肌瘤并腺肌症，双侧卵巢内囊性回声，右侧附件区低回声,盆腔积液。入院后诊断：异位妊娠？入院后考虑患者一般情况好，血β-HCG<2000mIU/ml,包块<4cm,无明显腹腔内出血。行甲氨蝶呤化疗，每次20mg肌注，连用5天，血β-HCG逐渐降为15mIU/ml，复查B超包块逐渐缩小。于2014年11月16日痊愈出院。
讨论：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。是妇产科常见急腹症，发病率约2%，是孕产妇死亡原因之一①。由于对异位妊娠的更早诊断和处理，使患者的存活率和生育保留能力明显提高。本例两次异位妊娠，诊断明确，处理及时，治疗合理。异位妊娠的误诊与鉴别诊断：异位妊娠典型者易于诊断，若能重视病史及体征，结合血β-HCG测定、B超和腹腔镜检查，则诊断正确率明显提高，但临床误诊也不少。因症状不典型或病史未掌握或考虑问题片面，以及妊娠部位不同，病理过程不一，临床表现多样化，容易与其他疾病混淆。异位妊娠易误诊或需与妇科其他疾病鉴别的有早期妊娠流产，急性输卵管炎，出血性输卵管炎，卵巢囊肿蒂扭转，黄体破裂，卵巢巧克力囊肿破裂等；易误诊或需与其他科疾病鉴别的主要有急性阑尾炎、输尿管结石，急性胃肠炎，胃穿孔，泌尿系感染等。异位妊娠在临床上常有两种表现，一种是急腹症型，主要是突发下腹剧痛或全腹、胃区剧痛，可伴有不同程度休克，全腹压痛，反跳痛和移动性浊音。此多系种植部位突然破裂引起腹腔内出血，常见于输卵管峡部妊娠，间质部妊娠和卵巢妊娠破裂，黄体破裂也难与异位妊娠鉴别，但病人多发生在月经后半期，无停经史，无阴道出血。另一种是稳定型，表现如月经不调样阴道出血，伴有包块，无明显腹痛或腹痛不剧烈，此种现象多见于异位妊娠流产型或短暂的破裂后病情趋向稳定，胚胎死亡或尚存活，形成包块。对急腹症在询问病史时，应对异位妊娠高度警惕，妇产科医生面对一个有腹痛的女性患者，在任何情况下，都应想到有异位妊娠的可能性。
异位妊娠误诊的原因：1、主要病史询问不仔细，尤其首诊于内、外科者，医生重视了消化系统症状如恶心、呕吐，下腹痛，腹泻，或泌尿系统症状尿频、尿痛，忽略了停经、阴道流血史，误诊为内外科的胃肠炎，阑尾炎，结石等，延误治疗。除月经史对于异位妊娠有关的病史应全面考虑和询问，如盆腔炎史，各种下腹部手术，分娩与产褥，人工流产和放置宫内节育器，性传播疾病，子宫内膜异位症等，并结合症状与体征，全面考虑有助诊断。2、对曾有输卵管结扎手术或使用宫内节育器者，症状不重，又无停经史者常将阴道出血，轻度腹痛归咎于宫内节育器或月经不调等。3、人工流产术后出现腹痛，出血，也误认为人工流产术后常见现象，人工流产时吸出物未仔细检查，对未见绒毛或仅见可疑绒毛未予重视，术后未随访。4、妇产科医师对有关妇科疾病未全面考虑或病史询问不仔细②。
近年来由于高敏感度测定β-HCG及高分辨B超和腹腔镜的开展，异位妊娠早期诊断率显著提高。保守性治疗得以用于临床。为未产妇要求生育者开辟了广阔前景。
【参考文献】
[1]妇产科学 谢幸、苟文丽主编，第8版，第六章，第二节（51）.
[2]中华妇产科学 曹泽毅主编 下篇 第四篇 第五章第一节（1442）.
论文作者:龚云芹
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/7/23
标签：异位论文; 阴道论文; 病史论文; 子宫论文; 输卵管论文; 术后论文; 附件论文; 《医药前沿》2015年第9期供稿论文;