刘炜妮 韦焕青 邵莉 黄小萍
（中山大学附属第一医院泌尿外科 广东 广州 510080）
【摘要】 目的：探讨脐尿管癌行扩大性膀胱部分切除术的护理。方法：总结9例尿管癌行扩大性膀胱部分切除术的护理特点和具体护理措施，包括术前护理，术后护理，出院指导。结果：9例手术均获成功，无发生并发症，恢复良好。结论：有效的围手术期护理可减少相关并发症的发生，提高手术成功率，促进术后患者康复。
【关键词】 脐尿管癌；扩大性膀胱部分切除术；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）20-0279-02
脐尿管位于正中线Retzius间隙、膀胱顶与脐之间，是泄殖腔与尿囊等退化形成的纤维索条结构[3]。脐尿管癌是一种少见的恶性肿瘤，常发生于脐尿管的中下部与膀胱顶部交界处[1]。由于肿瘤发病位置隐匿、潜伏期长、易于膀胱外浸润和局部复发，故预后较差[4]。对于脐尿管癌的治疗，手术为主要治疗手段，放化疗无肯定疗效，扩大性膀胱部分切除术可以使相当部分患者达到长期无病生存[1]。2010年8月至2015年9月我科收治9例脐尿管癌患者，行经扩大性膀胱部分切除术,均取得良好的效果。现将护理体会总结如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组9例，均为男性，年龄36～69岁，平均年龄47岁；6例患者表现为肉眼血尿（其中1例12年前行膀胱部分切除术，1例伴膀胱外压性肿块），血尿时间15天至2个月余，2例患者发现下腹部囊实性肿块，1例患者表现为尿频尿急偶伴尿痛。
1.2 手术方式
在气管内麻下行扩大性膀胱部分切除术，且将覆盖肿瘤的腹膜以及与Retzius间隙相连的组织一起切除，范围包括脐、脐尿管及其周围组织、肿瘤及膀胱顶部、腹横筋膜及腹膜。
2.护理体会
2.1 术前护理
2.1.1心理护理
脐尿管癌恶性程度较高，手术之后还需辅助膀胱灌注化疗或全身化疗，治疗周期长[2]，患者担心疾病预后不良，会出现悲观、焦虑、恐惧等心理反应，应建立良好的护患关系，安抚患者的紧张情绪。告知患者手术将切除脐部因而带来外观上的变化[2]，给予正面的引导、鼓励和心理支持，耐心讲解疾病的相关知识，告知配合治疗的注意事项，使其更好地配合手术。
2.1.2术前准备
术前一天备皮、配血，术前禁食12h，禁饮8h，术日晨灌肠。按气管内麻手术护理要求备好吸氧、吸痰、急救等器材。
2.1.3术前指导
观察尿液颜色、性质、量，如果血尿严重者，遵医嘱给予使用止血药物；观察排尿情况，有膀胱刺激征尿路感染者，遵医嘱使用抗生素类药物。指导进食优质蛋白、高维生素、易消化食物，保持大便通畅。做好术前注意事项宣教。
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2.2 术后护理
2.2.1一般护理
回室后未清醒病人取去枕平卧6h,头偏向一侧，如有分泌物应及时清除，防止引起窒息。全麻清醒后可取平卧位。术后6h血压平稳后可鼓励适当的翻身活动。定时给予叩背，协助排痰，预防肺部并发症。禁食期间口腔护理Bid，留置尿管期间会阴擦洗Bid，保持尿道口清洁干燥。病人胃肠功能恢复后，无腹胀即可进食，由流质逐渐进普食。
2.2.2病情观察
遵医嘱1 h 监测血压、脉搏、呼吸1 次, 并准确记录，平稳后改为4h测量1次。注意观察伤口处敷料有无移位，有无渗血渗液，如有疑问及时报告医生, 及时处理。
2.2.3引流管的观察及护理
妥善固定尿管及伤口引流管，引流袋应低于切口水平以下,防止引流液倒流引起逆行感染。保持引流管通畅，避免牵拉、打折、扭曲、堵塞、压迫、脱落等，观察引流量、颜色、性质等。本组患者平均术后3d拔除伤口引流管，术后7d拔除尿管。
2.2.4疼痛护理
因手术需切除脐及部分腹直肌，患者术后切口疼痛症状相对较重而影响恢复[2]。评估伤口疼痛的的程度、部位、性质、时间、影响因素及对患者的影响。保证环境安静、舒适,减少应激因素。告知改变姿势和体位等有助于缓解疼痛。
执行操作前须告知患者，如翻身时嘱其双手保护伤口，同时护士要动作轻柔，避免动作过猛而导致牵拉伤口引流管引致疼痛。术后应用自控型静脉镇痛泵可有效缓解患者疼痛症状，注意了解镇痛泵对患者的疗效，必要时遵医嘱予患者盐酸曲马多注射液止痛。
2.3 并发症的观察及护理
2.3.1出血
术后膀胱可能出现原发性出血（24小时内）或继发性出血，应严密观察生命体征及引流管引流情况，以及伤口渗液、渗血、血常规情况。若引流液持续引出鲜红色液体大于或等于100ml/h，患者出现心慌、气短、烦躁等症状甚至有生命体征改变时，提示有活动性出血，应及时通知医生处理。患者频繁呕吐、剧烈咳嗽、过度活动，都可能发生术后出血，必要时给予镇咳药物及胃肠减压。
2.3.2感染
术后免疫力较低下，要观察有无感染的发生，术后三天每日测五次体温，直至平稳。遵医嘱监测血象，预防肺部感染，指导患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助翻身一次。保持引流管的通畅，伤口敷料的干洁。指导患者勿用手触摸尿道口及伤口；在护理操作时及时使用手消毒液，防止交叉感染。
2.3.3尿漏
膀胱切口处发生尿漏，表现为尿管引流量减少，伤口引流量增多且颜色较清亮，伤口敷料渗湿等，患者早期可出现发热。可对患者进行引流液生化检查，以确定是否为尿液的成分，或者对患者进行静脉尿路造影术[5]，从尿管内打入亚甲蓝注射液，观察伤口引流管是否引流出蓝色液体辅助确诊。如发生尿漏，要保持引流管的通畅，必要时使用负压吸引。保证尿管引流通畅使膀胱内处于低压状态，加强营养及抗感染治疗[2]，加强局部换药和腹部情况的观察。
2.3 出院指导
嘱患者出院后保持情绪稳定，生活规律，定期复查，每3个月复查一次，如有不适随时到医院就诊。扩大性膀胱部分切除或根治性全膀胱切除术，联合以全身化疗为主的辅以化疗的综合治疗方案，可能有助于延长脐尿管癌患者的生存期[6]。指导患者术后膀胱灌注化疗的注意事项，需要行辅助全身化疗或放疗者，告知后续治疗的必要性和重要性，以提高疗效。鼓励进食高热量、高蛋白和高维生素含量的食物，保持大便通畅。
3.小结
早发现，早诊断，正确治疗是提高脐尿管癌患者预后的关键[7]。而做好患者心理护理、术后细心的观察和护理，及时有效的预防和治疗并发症，以及详细的出院指导是保证手术质量，提高治疗效果不可或缺的。
【参考文献】
[1]刘晓强，张高峰，江伟凡等.脐尿管癌的临床特点及预后分析. 现代泌尿生殖肿瘤杂志，2009年4月第1卷第2期：81-83.
[2]汤丽.2例行膀胱脐尿管腺癌行扩大膀胱部分切除术围手术期护理.护理实践与研究，2014年第11卷第1期：158.
[3]王春燕，张剑军，胡蓓蓓等.脐尿管癌1例报告.山东医药2014年第54卷第17期：108-109.
[4]杨中青，张辉晖，曾怀德等.脐尿管癌的诊治和预后分析.中国现代医学杂志，2010年5月第20卷第10期：1554-1556.
[5]李黔生，聂志林，靳风烁等.肾移植后尿瘘分类标准的应用68例分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13（31）：6133-6136.
[6]闫兰幸，张燕峰.回顾性分析15例脐尿管癌的诊断、治疗和预后.中国医疗前沿，2010年11月第5卷第21期：63-68.
[7]杨华旺，姚庆祥，刘春雨.脐尿管癌8例的诊断与治疗，中国城乡企业卫生，2011年12月第6期：34-35.
论文作者:刘炜妮,韦焕青,邵莉,黄小萍
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第20期
论文发表时间:2016/7/29
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