(兰州大学第一医院 甘肃 兰州 730000)
【摘要】 目的：探讨空心加压螺钉内固定和人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折的临床疗效。方法：采用回顾性研究分析的方法：选取收集我院骨科2012年～2014年收治的老年股骨颈骨折患者，其中空心加压螺钉内固定组37例，人工股骨头置换组42例。比较两组术中出血量、手术时间、住院时间和下地负重时间，比较两组术后发热、肺部感染、尿路感染、褥疮、下肢深静脉血栓和骨折不愈合等不良反应以及术后6个月、12个月髋关节功能优良率。并用SPSS17.0软件进行统计学分析。结果：与内固定组比较，置换组术中出血量、手术时间明显增加，但下地负重时间和并发症的发生率明显减少，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。置换组术后6个月、12个月髋关节功能优良率高于内固定组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：人工股骨头置换术是治疗老年股骨颈骨折较为理想的手术方式，患者能早期下地负重行走，近期髋关节功能优良率高于空心加压螺钉内固定术。
【关键词】 股骨颈骨折；人工股骨头置换术；老年
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）01-0026-03
股骨颈骨折系指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，多见于老年患者，其主要原因为骨质疏松，使骨小梁变得极为脆弱，同时老年人的自防御能力较差，反应迟缓，因而当遭受轻微外力即可发生骨折。股骨颈骨折的临床表现和体征为畸形、疼痛、肿胀等，尤其是骨折后产生的骨不愈合、股骨头缺血性坏死等并发症，严重影响患者的日常生活质量。目前，空心加压螺钉内固定术和人工股骨头置换术，是临床上治疗股骨颈骨折的重要的手术方法，得到较为广泛的认可。本文采用回顾性研究分析的方法，收集2012年～2014年兰州大学第一医院骨科收治的79例老年股骨颈骨折患者的临床资料，比较空心加压螺钉内固定和人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折的临床效果。现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2012年～2014年收治的老年股骨颈骨折患者的病例进行回顾性分析，根据病例纳入标准和排除标准，共收集79例病例。其中将空心加压螺钉内固定37例患者作为内固定组，男16例，女21例。年龄为60～82岁，平均（67.62±5.83）。另外将人工股骨头置换42例患者作为置换组，男21例，女21例，年龄63～82岁，平均（68.24±4.50）。两组患者性别、年龄、骨折类型比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1内固定组 空心加压螺钉内固定术：患者仰卧于牵引复位床上，患肢伸直轻度外展位牵引及内旋复位，在C型臂透视下证实复位成功，取髋部外侧约6cm长形切口，置定位器，第1根导针于大转子下方3cm与股骨干约呈150度，紧贴内侧皮质，通过股骨颈压力骨小梁及骨折线，至股骨头软骨下0.5cm处。其上方再以稍小角度打入2根导针，其中一根于大转子下约0.5cm通过张力带骨小梁，使3根导针呈品字形平均分布于股骨颈中，而3根导针尾端呈非平行分布。用空心钻钻开骨皮质，根据测量深部，选择3枚合适空心螺钉，顺导针分别凝入，根据股骨外侧骨皮质牢固程度适度加压。加压时可略松牵引，以取得较好加压效果。检查髋关节活动度良好后，再次行C型臂X射线透视正、侧位检查，见骨折对位情况和内固定材料位置良好，用稀释碘伏和生理盐水反复冲洗切口，止血，清点器械、敷料无误后，放置负压持续引流管，逐层关闭切口。
1.2.2置换组 人工股骨头置换术：侧卧位，患肢在上，患髋屈膝45°便于术中活动髋关节，采用后外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉，显露关节囊后，将关节囊T形切开，充分显露股骨头、颈及基底部。旋转患肢，探查股骨颈骨折处，并继续屈曲内旋患肢，使股骨颈远折端旋开，显露髋臼内的股骨头断端。切断股骨头圆韧带，用股骨头取出器钻入头部，取出股骨头。测量股骨头直径，并结合术前影像学检查，选择大小合适的人工股骨头。清除髋臼内所有的软组织，以纱布填塞止血。将患肢屈曲、内收、内旋使股骨头颈、髓腔显露手术视野。切除多余的股骨颈，切线上端起自股骨颈基底上缘，止于小转子上1.0～1.5cm，保留股骨距，截骨面向前倾斜15～20度，保持人工股骨头植入后的前倾角。再用特制的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的大小。将选用的股骨头直接安放在假体柄上后复位。牵引患肢，推压人工股骨头，并外旋下肢，使人工股骨头进入髋臼。复位后外展、内收髋关节测试，活动度良好无脱出倾向。切口彻底止血，用稀释碘伏和生理盐水反复冲洗切口，清点器械、敷料无误后，放置负压持续引流管，逐层关闭切口。
术后两组72小时内均预防性静滴抗生素治疗，48h内拔出负压引力管；鼓励并指导患者进行功能锻炼，密切观察患者生命体征。
1.3 观察指标
分别对两组患者术中出血量、手术时间、住院时间和下地负重时间、术后并发症（发热、肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成和骨不愈合等）的发生情况，以及术后6月和12个月采用Harris评分法评定的结果进行比较分析。Harris髋关节百分法评分标准[1]：优：Harris评分90～100分，患者无疼痛，髋关节功能正常，可正常行走；良：Harris评分80～90分，患者轻度疼痛，髋关节功能正常，可正常行走；可：Harris评分70～79分，患者疼痛感明显，髋关节活动受限，行走不便；差：Harris评分<70分，患者疼痛严重，髋关节活动严重受限，不能正常行走。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验；率的比较采用χ2检验，检验水准a=0.05，P<0.05认为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组手术指标比较
与内固定组相比，置换组术中出血量、手术时间明显增加，下地负重时间明显早于内固定组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05)。两组患者住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05)。详见表1。
3.讨论
随着平均寿命的延长，老年股骨颈骨折发生率有增加的趋势，成为老年医学重要课题之一，部分患者在伤前即可能患有高血压、糖尿病等慢性疾病，若采取保守治疗，长期卧床较易发生肺部感染、褥疮等并发症，随着生物力学的深入研究和对股骨颈解剖生理的熟悉，手术治疗已成为临床治疗老年股骨颈骨折的主要方法，但对于首选的治疗方式，长期成为争议[2-3]。
本研究结果显示，内固定组术中出血量、手术时间明显少于置换组，说明空心加压螺钉固定术具有操作简单、损伤小、出血少的优点，适用于老年体弱患者或合并其他严重基础慢性疾病者。3枚经皮空心加压螺钉固定符合髋关节负重力线，减少骨端的剪切应力，增加骨折部位的稳定性，促进骨折愈合。但Jansen等[4]回顾性研究发现采取空心加压螺钉内固定的35例65岁以上患者中2例发生术后股骨转子下骨折。并非所有股骨颈骨折均适合空心加压螺钉内固定术，江辉耀[5]认为空心加压螺钉适合年老体弱，有严重基础疾病，耐受能力差的患者。置换组明显缩短患者下地负重时间，提高术后6个月、12个月髋关节功能优良率，说明人工股骨头置换治疗股骨颈骨折比空心加压螺钉固定术的手术效果优，但术中出血量、手术时间明显多于固定组，提示人工股骨头置换术手术复杂，需要经验丰富的骨科医师参与，才能保证手术效果[6]。固定组虽有上述优点，但术后卧床时间较长，易发生术后并发症。
人工股骨头置换术患者术后可早期下地负重活动，重建髋关节功能，是临床治疗老年股骨颈骨折较为理想、可靠的方法。本研究结果显示，人工股骨头置换术术后下地负重时间明显早于内固定组，术后6个月、12个月髋关节功能优良率高于内固定组，提示人工股骨头置换术的手术近期效果较为理想。有文献认为，在人工股骨头置换术后5年的随访过程中，髋臼磨损高达64％，可能是术后髋部疼痛和假体松动的原因。笔者建议术中准确定位10～15°前倾角和保留股骨距，以减少术后髋部疼痛和假体松动的发生率。本研究未进行长期随访，观察手术疗效，是本研究的不足之处。
综上所述，经皮空心加压螺钉内固定术和人工股骨头置换术均是治疗老年股骨颈骨折的有效方法，但要综合考虑患者的身体状况、骨折类型、骨质疏松、合并基础疾病等。但本研究初步显示，人工股骨头置换术是较为理想的手术方式，值得进一步深入研究。
【参考文献】
[1] 李华.Harris 评分法与X射线评分法在全髋关节置换术疗效评价的比较[J].医学信息，2010，23（5）.
[2] Jansen H. Subtrochanteric fracture:a rare but severe complication after screw fixation of femoral neck fracture in the elderly [J].Acta Orthop Belg，2010，76(6).
[3] 江辉耀.人工股骨头置换和全髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折的效果比较[J].河北医学，2014，36（3）.
[4] 杨延民.高龄股骨颈骨折人工股骨头置换与内固定比较分析[J].现代中西医结合杂志，2013，22（25）.
[5] 张贯林.人工股骨头置换术治疗24例股骨颈骨折临床观察[J].中国医学创新，2013，10（4）.
[6] 陈戎波，胡万华等.人工关节置换治疗老年股骨颈骨折的临床疗效[J].临床军医杂志，2010，38（2）.
论文作者:莫斌,王建民
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/11
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