（1.北京市宣武中医医院 北京 100050；2.首都医科大学附属北京中医医院 北京 10001）
【摘 要】结节性甲状腺肿，属于中医“瘿瘤”范畴，吕培文教授在临床治疗结节性甲状腺肿疾病方面积累了丰富的经验，认为本病的发生与肝、脾、肾诸脏有关，总结了以理气消瘿、化痰散结之法为主的经验方药消瘤方治疗结节性甲状腺肿。
【关键词】吕培文；名医传承；瘿瘤；结节性甲状腺肿
【中图分类号】R581.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0375-02
结节性甲状腺肿，简称结甲（NG）,是甲状腺结节中最常见的一种良性病变。
随着社会生活节奏的加快，结甲的发病率具有逐年上升的趋势。发病率约占我国总人口的7%以上。结甲是外科常见病、多发病，其发病率4-8%，随着超声检查的进一步普及，有报道显示临床检出率在40%-50%[1]。目前结甲的致病机致并不十分清楚，地方性甲状腺肿的病因多认为是碘缺乏所致，散发性甲状腺肿的发病原因则多认为是由于甲状腺激素生成或分泌障碍引起[2]。本病具有高发病率、性别依赖性、年龄依赖性的特点。甲状腺激素疗法可抑制甲状腺增大，阻止结节形成，但同时存在一定的副作用。手术治疗，术后结节复发率高，国内报道为18—30%[3]，国外报道为10%[4]。同时，此类患者的主要临床表现，较为复杂多样，因此中医个体化治疗方案对于本病的治疗尤其适用。
吕培文教授是全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，吕教授根据多年临床经验，并结合现代中西医对于结甲的治疗进展，提出以理气消瘿、化痰散结为治则的方法，现将吕教授临床经验方药消瘤方治疗结节性甲状腺肿经验简述如下。
1 病因病机
吕教授认为，结甲属于中医“瘿瘤”范畴，以一侧或双侧颈前结块，颈部单发或多发瘿肿，光滑质软，随吞咽而上下移动为主要特点。现代生活节奏加快，压力过大，导致人体内环境紊乱，肝气郁滞，而致气滞、血瘀、痰浊等病理产物，结于颈前而致病。吕教授认为，七情内伤，而致气机郁滞，瘀滞于颈部；正气不足，脾失健运，湿聚生痰，痰气互结交阻于颈部；病程日久，阴亏虚火，灼液生痰，痰凝血凝交结于颈部均可导致发病。本病发病与肝、脾、肾诸脏有关，特别与肝脏最为密切。肝郁不舒，疏泄失调，则肝气郁结，气郁生痰；肝气犯脾，而致脾失健运，痰湿内阻；痰气互结，久病入络，瘀血内停，痰气与瘀血纠结而致虚实夹杂之证。
本病发病是一个长期、漫长的过程，起病原因各异，初起症状较隐匿，不为觉察，乃至求医之时，疾病多已形成较久，因此早期以气滞为主，而中后期则以血瘀、痰凝为主。本病特点为本虚标实，虚实夹杂，气滞、痰凝、血瘀为主要病理产物和致病因素。
2 遣方用药
消瘤方主要组成如下：夏枯草15克、连 翘15克、元 参15克、浙 贝10克、山慈姑10克、陈 皮10克、瓜 萎10克、桔 梗10克、半 夏10克、当 归10克、白 芍10克、柴 胡6克、厚 朴10克。
此方主要治则为理气消瘿、化痰散结。在治疗主症的同时，尤其对于局部发憋不适或胸胁胀闷，心烦易怒等兼夹症状疗效甚佳。结合患者病史及兼夹症状表现，可加减用药。如患者病史较短，以气机不畅为主要表现，则可加用香附、郁金以畅达气机、理气化痰；如患者病史较长，结合久病入络、久病致瘀理论，可佐以桃仁、红花以加强活血化瘀之力，以助散结消肿之功；辨局部瘿瘤质地，如质地偏硬者，可加用黄药子、鬼箭羽加强散瘀消肿之力；若合并有囊内出血者患者，可加用丹皮、仙鹤草、三七粉以凉血、散瘀之功效。
3 方药特点
本病初起虽多以气滞痰凝导致，而随着疾病的进展，痰气互结、瘿络瘀阻，气、痰、瘀皆可伤正，而出现虚实夹杂之证。如一味理气、化痰，则易破气伤正，正虚邪恋，而致病势缠绵，易使病情出现反复，难以取得满意的疗效。
纵观全方，契合病机，理气、化痰、消瘀、散结之品，标本兼顾，攻补兼施，使本方用药平和，适宜长期服用。尤其适用于本病迁延日久，虚实夹杂之证。结合病机机理，气、痰、瘀互结日久，则易出现化热伤正之变。本方加用清热养阴、益气健脾之品，使邪祛而不伤正，扶正而不留邪，临床疗效甚佳。
方中应用夏枯草、连翘、山慈姑为治疗瘿瘤常用之药，三药共奏清热化痰、消肿散结之功，以改善症状；浙贝母为化痰散结消痈之佳品；应用柴胡以疏肝理气解郁，此处强调应辨寒热之性，若患者热象明显者，改用白蒺藜以平肝解郁，兼以活血；当归、白芍养血和肝，具有调肝理脾、活血祛瘀之功效；陈皮、瓜蒌药性平和，理气化痰宽胸，而不伤气血，重在调畅气机之功；桔梗化痰同时可载药上行、直达病所。
本组方注重辨证与辨病相结合，君臣使佐恰到好处，吕教授强调结合患者邪正虚实之不同，斟酌与之，气血同治，勿令药味过多。本方药性平和，配伍精当，注重一药多用，防止药物的堆砌。
4 案例赏析：
（1）患者姓名：龙某；性别：女；年龄：33岁；就诊日期：2013年3月1日；
主诉：烦躁、乏力1年余，加重1个月。病史：患者3个月前行甲状腺彩超，诊断“结节性甲状腺肿”。给予口服优甲乐50mg po QD，监测甲功情况，逐渐加量至150mg po QD。现症见：乏力明显，怕冷、气短，情绪急躁、易怒，无心慌。无吞咽功能困难，无声因嘶哑。纳差，腹胀，无返酸、烧心。眠不安，多梦易醒。大便干，排便不畅，小便调。月经量少，色暗，有血块，伴痛经。体格检查：舌质暗红，苔薄白，脉沉细。面色无华，精神稍弱。双侧甲状腺饱满，质地稍韧，可及结节，压痛（—），活动度可。辅助检查：甲功检查：FT3 3.92 pg/ml、FT4 1.63 ng /dl、TSH 78.91 mIU/L （2012-12-10 北京市中医医院）；彩超：甲状腺左叶多发结节，左叶内多个低回声区，回声不均。左叶大小3.9cm×1.4cm×1.5cm，右叶大小4cm×1.5cm×1.6cm。
中医诊断：瘿瘤； 西医诊断：结节性甲状腺肿； 治法：理气消瘿、化痰散结。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆处方如下：夏枯草15g、连 翘15g、元 参15g、浙 贝10g、山慈姑10g、陈 皮10g、瓜 萎10g、桔 梗10g、半 夏10g、 当 归10g、白 芍10g、柴 胡6g、厚 朴10g、首乌藤15g、生龙骨10g、生牡蛎10g。十四剂，水煎服，日一剂，分两次温服。
复诊日期（第1次）：2013年3月14日。患者气短好转，乏力明显好转。情绪较前稳定，无胸闷等症。纳食转香，多梦好转，仍入睡困难。大便干好转。面色较前红润月经色暗，经量较前增加，仍痛经。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。
处方：夏枯草15g、连 翘15g 、元 参15g、浙 贝10g、陈 皮10g、瓜 萎10g、桔 梗10g、半 夏10g、当 归10g、白 芍10g、柴 胡6g、益母草15g、首乌藤15g、茯 神10g、合欢花10g。调整用药，加用益母草以活血祛瘀，睡眠好转，改用合欢花、茯神以健脾安神、宁心解郁，加用山药，与陈皮配伍，益肾健脾而无壅滞之弊。优甲乐减量为100mg po QD，嘱复查甲功情况。
复诊日期（第2次）2013年3月28日。患者可正常工作，情绪平稳，无急躁易怒，偶有气短，劳累时加重。纳可，睡眠明显好转。二便调。月经周期正常，无痛经，经量基本正常。查体：舌质暗红，苔薄白，脉细。复查甲状腺功能：FT3 3.11pg/ml、FT4 1.92 ng /dl、TSH 4.33 mIU/L （2012-12-10 北京市中医医院）。嘱改为口服内消连翘丸（北京市中医医院院内制剂），定期监测甲状腺功能指标，3个月后复查甲状腺彩超。
（2）患者姓名：王某某；性别：女；年龄：45岁；就诊日期：2014年1月7日；主诉：颈部不适，伴憋气、发力6个月，加重1个月。病史：患者6个月前因体检时发现双侧甲状腺多发结节，彩超提示：甲状腺左叶可探及2个低回声团块，大小分30mm×28mm、15mm×20mm，右叶可探及3个低回声团块，最大为40mm×32mm，边界清晰，未探及异常血流信号。检查促甲状腺素（TSH）、血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）均在正常范围内。甲状腺穿刺示囊性病变，于外院诊断为“结节性甲状腺肿”。患者考虑手术风险及复发可能，要求中医治疗。症状见：憋气明显，自觉咽部有异物感，周身乏力，情绪急躁、易怒，善太息。月经量少，色暗，后错明显。口干苦，纳欠香，多梦易醒。二便调。体格检查：舌质暗红、尖红明显，苔薄黄少津，脉弦细。甲状腺饱满，质地稍韧，可及多个大小不等结节，无压痛，质地中等，表面光滑，可随吞咽动作上下移动。
中医诊断：瘿瘤；西医诊断：结节性甲状腺肿；治法：理气化痰、消瘿散结
处方如下：连 翘15g、元 参15g、浙 贝10g、香 附10g、陈 皮10g、山 药10g、桔 梗10g、郁 金10g、当 归10g、白 芍10g、白蒺藜10g、枸杞子10g、首乌藤15g、生甘草6g。十四剂，水煎服，日一剂，分两次温服。
复诊日期（第1次）：2014年1月21日。患者咽部异物感好转，仍乏力明显，时有汗出，活动时加重。情绪较前好转，仍易急躁，纳食可，睡眠好转，仍多梦。二便调。舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。处方如下：连 翘15g、元 参15g、浙 贝10g、陈 皮10g、山 药10g、桔 梗10g、 郁 金10g、炒枣仁20g、当 归10g、白 芍10g、白蒺藜10g、枸杞子10g、首乌藤15g、生黄芪12g、浮小麦20g、生甘草6g。十四剂，水煎服，日一剂，分两次温服。上方去香附，以防理气过燥而伤正助热。加用酸枣仁以养心安神之品。结合患者体质、年龄等，考虑正气不足为本，加用生黄芪以补气之品，加用浮小麦以敛汗安神。
复诊日期（第2次）2014年2月25日。患者无憋气、咽部不适等症状，乏力明显好转，无汗出，纳可，眠可，偶有入睡困难，二便调。月经量基本正常，无血块。查体：舌质红，苔薄白，脉弦。甲状腺质中软，可及散在结节，无压痛。复查甲状腺功能正常。复查甲状腺彩超：甲状腺左叶可探及2个低回声团块，大小分20mm×28mm、15mm×15mm，右叶可探及3个低回声团块，最大为20mm×22mm，边界清晰，未探及异常血流信号。考虑该患者甲状腺功能检查指标均正常，以临床症状表现为主，故应用中药以调整气血阴阳，故症状改善甚佳，嘱停服中药，定期复查相关辅助检查指标。
5 跟师体会
吕教授强调在辨证中尤其注重辨脏腑、辨虚实、辨寒热等等，将“气、痰、瘀”的治疗贯穿始终。同时，注重气血调和在本病治疗中的重要作用，用药不能过于峻猛，以免耗伤正气，在祛邪与扶正并重的同时，加减用药，以改善临床症状。
吕教授擅长应用调和之法，突出中医整体观理论，强调通过调动人体自主愈病能力，在祛除病理损伤的同时恢复机体抗病修复能力，从而恢复生命健康平衡状态。吕教授在“调”的治疗中重在调整人体阴阳气血偏盛偏衰的失衡状态，采用因时因地因人而宜的个体化辨证治疗，重新恢复气血阴阳的动态平衡，尤其适用于此类病程日久、迁延难愈之症。
采取预防或治疗手段，未病先防、既病防变，以防止疾病的发生方展的方法，是治疗本病的特点之一。吕教授注重辨证与辨病相结合，同时注重西医理化指标情况，必要时加用左旋甲状腺素片（优甲乐）治疗，并指出应定期复查甲状腺功能情况，调整用药剂量。
参考文献：
[1]郑泽霖,耿小平,张德恒,等.甲状腺、甲状旁腺外科学.安徽：安徽科学技术出版社,2006：176-181.
[2]George S,Leigth Jr,Nodular goiter and begin and malignant neoplasms of the thyroid In:David C.Sabucton JR eds Surgery ed 15thW B Saunders Company,1997.626.
[3]何建苗,蒲永东,曹志宇等.结节性甲状腺肿术后复发原因及防治. 中国普通外科杂志,2003,12(10):799.800.
[4]Seiler CA,Glaster C,Wanger HE.Thyroid gland surgery in an endemic region[J].world J Surg,1996,20(9):593-597.
国家中医药管理局第五批全国名老中医药专家继承工作项目
作者简介：
郭娴，女，1978- ，主治医师，中医外科专业，第五批全国名老中医药专家继承人
论文作者:郭娴1,指导：吕培文2
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期
论文发表时间:2016/3/17
标签：甲状腺肿论文; 甲状腺论文; 患者论文; 本病论文; 教授论文; 结节性论文; 虚实论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期论文;