刘向东 欧阳静 李苗霞 尹向辉 （湖南师大附属湘东医院 412200）
【摘要】目的 了解专项整治前后抗菌药物临床应用情况，比较临床干预后的效果。方法 收集2010年7月至2013年7月专项整治前后病历各500份，门急诊处方50283份，Ⅰ类切口病历4381份。比较抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率，Ⅰ类切口预防用药率、用药时机、联合用药等情况，采用DDDs排序法分析临床用药合理性。结果 经过用药干预后抗菌药物临床应用日趋规范和合理，其使用强度、使用率、Ⅰ类切口预防抗菌药物使用率等均下降明显，用药时机选择、疗程合理率及病原学送检率等均有所提高。结论 通过专项整治临床不合理用药现象得到有效控制。
【关键词】抗菌药物 专项整治 调查与分析
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）39-0031-03
【Abstract】Objective: To study the clinical application of antibiotics before and after rectification and to compare the clinical effect after the intervention.Methods: Collecting 500 medical records, outpatient and emergency prescription 50,283 copies,typeⅠincision records 4381 copies before and after the rectification of the2010.7-2013.7.Comparison of antimicrobial usage, intensity of use, pathogenic detection rate, case type Ⅰincision rates of preventive medication,medication timing, combination therapy, etc.,and analysis of the reasonableness of the use of clinical medicine method of DDDs.Results: After treatment intervention clinical use of antibiotics has become increasingly standardized and rational, the use of strength,usage, typeⅠincision preventive antibiotics use decreased significantly etc, medication timing, treatment and reasonable rates and pathogenic detection rate etc.improved.Conclusion:The clinical phenomenon of irrational drug has been effectively controlled by the rectification.
【Key words】 antibacterials;Rectification;Investigation and Analysis
从2011年7月开始我院成立了以院长为第一责任人的抗菌药物临床合理应用专项整治小组，对临床抗菌药物应用进行指导和干预，现将专项整治前后抗菌药物重点监测指标进行对比分析，为临床合理用药提供参考，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 随机抽取2010.7-2013.7月专项整治前后住院归档病历各500份，其中男性519份，女性481份，年龄５-82岁；门诊处方24596份,急诊处方25687份，Ⅰ类切口病历4381份(其中整治前2145份，整治后2236份)，介入手术418例。所调查病历和处方均涵盖内科、外科、妇产科、耳鼻喉科、肝胆科、肾内科、儿科及肿瘤科等基本科室。统计内容包括：科别、入院时间、出院时间、年龄、性别、病史、诊断、预防用药情况、抗菌药物名称、用法、用量、抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口用药情况、病原学检查率、用药天数、联合用药情况、住院天数、治疗效果等。
1.2方法 以限定日剂量(DDD)、用药频率(DDDS)作为分析指标，DDD值参照卫生部发布的监测网药品字典[1]。
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2 结果
2.1表1基本指标对比
项目 专项整治前 专项整治后 (2010.7-2011.7) (2011.7-2012.7) (2012.7-2013.7) 抗菌药物使用率(%) 94.3 58.4 51.4 抗菌药物使用强度(DDD) 89.3 43.5 35.8 病原学送检率(%) 5.40 36.4 45.2 抗菌药品品规数 116 74 62 平均用药品种数 3.1±1.2 2.0±0.2 1.0±0.4 平均治疗天数 8.0±1.2 6.0±0.8 5.0±0.6 抗菌药物占费用比(%) 52.6 36.3 22.5 2.2表2专项整治前后患者住院疗程及疗效比较
年份 /疗程 病历 分数 1-2d(%) 2-3d(%) 3-7d(%) 7-14d(%) ＞14d(%) 有效率(%) 2011年 500 63(12.5) 68(13.6) 213(42.5) 110(22.0) 23(4.50) 95.1 2012年 500 105(21.0) 95(19.0) 203(40.5) 65(13.0) 33(6.50) 93.4 2013年 500 80(16.0) 110(22.0) 253(50.5) 20(4.00) 18(3.50) 96.5 2.3表3门急诊抗菌药物使用情况对比
组别门诊处方急诊处方
组别 门诊处方 急诊处方 处方总数 使用抗菌药物 (占比例%) 处方总数 使用抗菌药物 (占比例%) 专项整治前 10513 41.2(4331/10513) 11415 62.4(7123/11415) 专项整治后 14083 18.7(2634/14083) 14272 41.2(5880/14272)
2.4表4Ⅰ类切口抗菌药物使用情况对比
组别 病例数 预防用药比例(%) 疗程<24h比例(%) 0.5-2h给药占比例(% ) 专项整治前 2145 100.0 8.7(187/2145) 9.5(204/2145) 专项整治后 2236 8.9(1990/2236) 96.8(2164/2236) 100.0 2.5表5介入手术预防用药情况对比
组别 抽查手术例数 预防用抗菌药物例数 所占比例(%) 专项整治前 192 105 54.5 专项整治后 226 4 1.77
2.6表6 抗菌药物联合应用情况
专项整治前 专项整治后 2010.7-2011.07 百分比% 2011.07-2012.07 百分比% 2012.07-2013.07 百分比% 单一用药 213 42.6 360 72.0 445 89.0 二联用药 173 34.6 113 22.6 45 9.00 三联用药 104 20.8 27 5.40 10 2.00 三联以上 10 2.00 0 0 0 0
2.7表7专项整治前后DDDS排名前十位对比
药物名称 专项整治前 专项整治后 2010.07-2011.07 2011.07-2012.07 2012.07-2012.07 排序 品 名 DDDS 品 名 DDDS 品 名 DDDS 1 头孢丙烯片 17677.5 头孢他啶粉针 9132.0 头孢呋辛粉针 8296.3 2 头孢吡胺粉针 9570.2 头孢甲肟粉针 8933.5 头孢西丁粉针 7870.3 3 头孢唑肟粉针 8423.3 头孢呋辛酯针 7598.5 头孢硫脒粉针 7530.5 4 头孢地秦粉针 7657.1 头孢美唑粉针 7162.3 头孢甲肟粉针 6906.2 5 氟康唑片 7500.4 头孢哌酮舒巴坦 6877.2 头孢他啶粉针 6446.8 6 头孢匹胺粉针 6815.2 氟氯西林粉针 6002.0 五水头孢唑林 5487.6 7 头孢美唑粉针 6326.1 头孢地秦粉针 4378.5 头孢地嗪粉针 4048.5 8 依诺沙星针 5914.5 头孢地嗪粉针 3556.6 氟氯西林粉针 3755.0 9 头孢呋辛酯片 5748.3 头孢匹胺粉针 3198.7 左氧氟沙星针 3313.8 10 替硝唑注射液 5175.3 左氧氟沙星针 2999.8 头孢唑肟粉针 3079.3
3 分析与讨论
3.1抗菌药物监测指标 从表1可以看出，通过专项整治抗菌药物使用率从整治前的94.3%下降为51.4%，使用强度从89.3DDD，下降至35.8DDD，病原学检查送检率提高到了45.2%，Ⅰ类切口预防用药使用率从100%下降为19.4%，门诊抗菌药物使用率从41.2%下降为18.7%，急诊抗菌药物使用率从62.4%下降为34.6%。通过干预临床用药逐步规范和合理，多项指标已达到或逐步靠近卫生部专项整治的目标。从表2显示临床疗效没有统计学差别，相反患者住院治疗疗程缩短了，抗菌药物所占药品总费用为22.5%，比例下降了患者真正得到了实惠。
3.2门急诊用药情况 专项整治前门诊抗菌药物使用率高达41.2%，而且超剂量、大处方、联合用药现象严重。通过干预后，使用率下降至18.7%，超剂量、超适应症处方、联合用药以及大处方等不合理用药现象基本消失。但是急诊抗菌药物使用率还有点偏高，主要是因为医生观念没有改变，认为急诊病人使用抗菌药物理所当然，而且使用时间又不长。2012年全国抗菌药物专项整治方案中调整了急诊科抗菌药物的指标监控要求不超过40%，通过第二阶段的整治，急诊医生用药更加合理和有效，目前抗菌药物使用率已经下降至41.2%，基本靠近专项整治目标责任状要求。
3.3清洁手术用药情况[9] 《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定预防用药时机把握极为关键，清洁手术应在手术开始时0.5-2h给药或在麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度[2]。在表4中可以看出干预前手术患者抗菌药物预防用药率达100.0%，使用疗程小于24h的仅占8.7%，90.5%的患者使用抗菌药物时间超过24h，甚至超过10d。清洁手术预防用药干预前为100%，主要原因是临床医师对手术室环境、器械消毒、无菌操作等心存疑虑，担心不用抗菌药物，万一术后感染引发医疗事故。通过培训和沟通，医生们能正确理解，并依照规范流程、临床路径等要求进行操作，干预后清洁手术预防用药比例下降至8.9%，100%的患者用药控制在术前0.5-2h，完全按照《指导原则》规定预防用药时机给药。
3.4介入手术用药情况 介入手术包括冠状动脉造影术和支架植入术。专项整治前应用抗菌药物的患者一般伴有高危因素，如糖尿病、高龄(年龄＞65岁)、恶性肿瘤放化疗中、免疫缺陷或营养不良等。在表5中可以看出整治后226例介入手术预防用药观察中仅有4例使用了抗菌药物(占1.77%，主要是患者有基础疾病，具有使用抗菌药物的用药指征)。通过临床观察比较，干预后临床效果与用药前没有差别，干预取得成效，符合卫生部原则上不应用抗菌药物的规定[2]。
3.5联合用药情况 在表6中可以看出专项整治前三联及三联以上用药高达23.0%，病历抽查中发现最多的更换抗菌药物品种达5种之多。整治后二、三联用药比例下降明显，三联及以上用药基本消失。这说明整治前临床医生多凭经验用药，造成抗菌药物滥用严重，不仅加重了患者负担，同时也增加了耐药的风险率。
3.6药物DDDS排名情况[7] 从表7可以看出专项整治前抗菌药物用药起点较高，而且主要集中在三、四代头孢、价格偏贵的品种；口服制剂在前十名中占了三个品种，主要是重复用药，出院带药造成。通过干预后临床三、四代头孢、用药超剂量、时间和浓度依赖性药物的正确使用以及价格偏贵的品种用量等均得到有效改善。一、二代头孢、价格适中以及医保农合的品种深受医生和患者欢迎，临床不合理用药，出院重复带药的现象得到有效控制。例如：头孢美唑预防用药成人每天不超过2g，整治前临床一般用2g/Q12h,干预后现在已调整为1g/Q12h。另外时间依赖性抗菌药物，其杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比[3]，应每日用药量３-４次给药。调查中发现阿洛西林钠、头孢呋辛等每天使用１次，不仅影响疗效，而且会增加细菌耐药性。骨科手术如头、颈、胸、腹壁及四肢手术感染病原菌主要是葡萄球菌，没有联用甲硝唑注射液等硝基类药物的必要[3-4]，通过整改这些不规范用药方式都得到了彻底解决。
3.7病原学检查、药敏试验 病原学检查是合理用药的依据，在临床干预及技术指导后，全院病原学检查率增加到了45.2％，特别是在225例的限制级用药抽样中，使用抗菌药物前进行了病原学检查的达68.4％，不仅提高了用药的理论支撑，同时也降低了耐药风险。但是也发现妇科、骨科、泌尿外科等科室检查率比较低，原因主要是临床医生意识淡薄，凭经验用药，送检标本阳性检出率低、结果反馈迟缓，满足不了临床需要，临床医生有抵触情绪。因此今后应加强标本的正确采集和留取，提高快速检测技术，以适应临床药物治疗的需要[5]。
3.8药物种类选择 抗菌药物的选择应符合相对广谱、疗效肯定、安全及价格相对低廉的基本原则。头孢菌素是最符合条件的一类抗菌药物，一般外科手术首选第一代头孢，进入腹腔、盆腔脏器的手术，主要感染菌是G-杆菌，多使用二代头孢。在本次调查中发现使用三代头孢的比例还是比较高，明显超出《抗菌药物临床应用指导原则》的基本原则要求[2]。这说明临床医生在选择药品时，主要依赖经验用药。同时调查显示部分科室品种选择集中在少数品规上，这可能与细菌耐药率增加有关，另外受医保农合患者报销的限制，部分农合品种用药比例也日渐增大，同时不良风气的引导也是一个重要的原因。
4 总结
抗菌药物的合理应用问题已经成为全球严重的公共卫生问题之一，近年来卫生部采取了多项措施来推进抗菌药物临床合理应用，加强对抗菌药物临床应用的监测和评估[5-7]。特别是2011年启动了全国抗菌药物临床应用的专项整治活动，通过一系列的整治措施，对促进临床尽快达到卫生部规定的各项抗菌药物应用指标要求效果明显。同时医务人员在正确使用抗菌药物的意识方面得到了提高，不合理用药现象也得到了有效的遏制。抗菌药物的合理使用和管理是一项科学、长期的系统工程，是保证医疗质量的一个重要内容。我院将从多方面完善抗菌药物临床应用管理，加强核心制度的落实，制定切实可行的整治措施，建立长效的管理机制，不断改进和提高医院合理用药水平，以促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平的持续提高。
参考文献
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论文作者:刘向东,欧阳静,李苗霞,尹向辉
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-8
标签：药物论文; 头孢论文; 专项整治论文; 使用率论文; 病原学论文; 手术论文; 粉针论文; 《中外健康文摘》2013年第39期供稿论文;