（钦州市第一人民医院；广西钦州535000）
颅内动脉瘤是最常见的脑血管病之一，其发病率仅次于脑梗死和高血压脑出血，主要临床表现是蛛网膜下腔出血，据统计每年发病率为 6~10／10 万人，其发病率居于脑血管意外病人中的第三位，仅次于脑血栓形成及高血压脑出血 [1]。而由动脉瘤破裂出血引起的直接脑损害以及迟发性脑缺血所致致残和死亡率高达 45%～50%[2]。传统的治疗方法是开颅行动脉瘤夹闭，近些年来血管内介入治疗以其损伤小、疗效好、恢复快的特点成为颅内动脉瘤治疗的重要手段之一。随着颅底外科手术技术、神经介入治疗技术、显微外科血管吻合技术的发展，动脉瘤的外科治疗也正在逐渐由以神经外科手术转化为神经介入为主导的。良好的病因控制及护理可以减缓本病并发症的发生和发展。颅内动脉瘤患者在住院期间存在瘤体破裂风险， 因此围手术期护理对提高患者住院生活质量以及保障手术的顺利进行至关重要。 现对国内外介入栓塞术治疗颅内动脉瘤围手术期护理现状进行综述如下。
1 颅内动脉瘤
颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血的主要病因，是因多种原因引起的脑血管壁结构改变，致使动脉血管瘤状异常突起 [3,4]。特别是颅内动脉血管瘤破裂时异常危险，有极高的死亡率，部分患者往往来不及人院就已死亡，人院患者经抢救存活的也会留下严重残疾。不同的患者颅内动脉瘤所处的位置和大小各不相同，因此在临床上表现各异，患者常表现出恶心、呕吐、头痛以及神经功能障碍等，同时瘤体破裂与未破裂患者也存在不同的临床表现。传统的检查方法是腰椎穿刺确诊， 通过穿刺对脑脊液检查可明确诊断， 但腰椎穿刺有引起动脉瘤破裂的风险。随着影像技术水平的提高，传统的腰椎穿刺脑脊液检查方法已逐渐被 CT 等无创检查手段替代，对于疑似颅内动脉瘤患者，近年来多数采用 C T 等影像学方法进行初诊，头颅CTA具有很高的诊断价值，初步诊断敏感性与特异性均很高，对于影像学诊断后不能明确判定，但高度怀疑为颅内动脉瘤的患者应进一步行DSA术明确。
2 血管内治疗颅内动脉瘤的护理现状
颅内动脉瘤采用介入栓塞术的患者大多年龄较大,护理人员在围手术期需要给予精心的照顾，而一些患者入院后情况较为危险，因此护理人员需要有相当高的专业水平以及对患者症状的判断能力,以及时反馈医师,作出及时的应对 [5,6,7]。目前国内对脑动脉瘤患者的护理报道不多，而方法各异，分为术前、术中、术后常规护理，而在常规护理的基础上进行的有效附加护理方法的研究仍然较少，并且缺乏手术适宜人群或者该类患者的针对性护理方法，因此可以认为国内对介入栓塞术治疗颅内动脉瘤的围手术期护理方法尚处于摸索阶段。，而颅内动脉瘤患者围术期的护理很可能直接影响到患者的手术效果以及术后恢复，国内该领域的护理研究尚显不足， 护理方法缺乏专业性、 针对性以及积极性， 在保证手术顺利进行以及安全的基础上，研究更研究更加有效而积极的护理方法十分重要，在该领域尚需进行继续研究。将更多理论上可行的护理方法斟酌后投入实践， 并且对有效的护理方法进行推广，以获得更好的护理效果。
3 颅内动脉瘤的术前护理：
3.1术前护理主要是尽量预防动脉瘤破裂因素，动脉瘤破裂的诱发因素如下
3.1.1 情绪不稳定 情绪异常精神紧张与情绪波动可使机体神经、内分泌和免疫三个中介机制的平衡失调，导致交感神经兴奋，血管痉挛，诱发颅内 动脉瘤破裂[8]。动脉瘤压迫邻近敏感神经组织结构可引起相应的局灶体征。患者可出现不同程度的自理缺陷。而患者大多以蛛网膜下腔出血为首发症状， 起病急症状重，剧烈头痛常常让人难以忍受，人们普遍认为大脑为人体最重要的器官，当 疼痛持续剧烈难以缓解时，担心疾病的预后不良，感到生命受到威胁，产 生恐惧感、焦虑、紧张、性格急躁等负面因素诱发动脉瘤的破裂。
3.1.2 运动及便秘 颅内动脉瘤破裂后，由于组织的自动修复、血液凝集作用， 可使出血暂停，但此处的组织纤维尚不牢固,易于再出血[9]。便秘及用力排便和过早下床活动可导致血压及腹内压增高，加重心脏负担，导致血压、心率的变化，血流速度的改变使瘤壁上所受压力增大，加之瘤壁血管坏死，壁内炎性细胞及纤维侵入,使瘤壁变脆，引起动脉瘤破裂出血 .
3.1.3 咳嗽 由于咳嗽可导致瞬间血压、颅内压的大幅度波动，致使血流对 动脉瘤壁产生强烈冲击，可导致动脉瘤破裂出血。
3.1.4 外伤 由于疾病引起头昏头痛患者烦躁、路面湿滑、体力不支、等各种原因，常发生意外跌倒致动脉瘤破裂。
3.1.5 其他 由各种活动及情绪波动所引起得血压波动是诱发动脉瘤破裂的重要原因，但仍有相当一部分病人无明显诱因，通过严防各种诱因仍不能完全有效地防止动脉瘤破裂出血。
4术前护理措施：对于颅内动脉瘤患者围术期的护理十分重要。由于动脉瘤首次破裂出血后 7 d~10 d 内易发生再出血，行手术治疗前，动脉瘤处于无保护状态，如护理不当，即便是轻症患者也非常容易出现突然恶化的可能。所以，做好各项护理，对患者的预后至关重要。
4.1 心理护理 动脉瘤患者根据其不同的文化程度及不同的心理承受能力， 均有一定得心理负担及不良的心理反映，为了让病人尽快接受承认疾病的客观存在，应采取一定的心理护理。患者入院后护士应热情、耐心的接待，给予患者安慰和鼓励，通过健康宣教让病人在一定程度生对疾病病因、发病机制、危险行为因素及危害性、坚持早期治疗及药物治疗的重要性等疾病相关知识，使他们充分认识到预防和减少其危险因素可以减少并发症及病死率。让愈后良好心理状态好的病人现身说法，增强患者治疗的决心与信心。向患者及家属提供真实、准确的医疗护理程序信息及医生对患者的治疗方案，消除紧张情绪积极配合医生护士治疗。嘱患者不可过度紧张， 保持情绪平稳，以利于控制病情。除常规治疗护理工作外，护士应善于观 察患者的心理活动，及时发现患者身体、心理需求。对患者针对其因疾病造成的自理缺陷所提出的各种合理要求积极主动的给予协助及满足。加强 与患者家属的沟通，鼓励其与患者之间的情感交流。护理人员应为患者提供 一个安全、安静、舒适的环境使患者有安全感。
4.2 转移注意力 可以根据患者的年龄、性格、兴趣投其所好如倾听音乐法 ［10］、兴趣培养法等放松身心转移注意力方法。使其转移注意力放松心情降低其焦虑、烦躁，减轻痛苦。音乐是一种运动形式，可以减轻疼痛促进患者恢复健康 [11]。除了安慰患者使其放松，音乐还可以掩盖病房里令人不 舒服的声音，解除患者的紧张情绪。 平时要控制探视人员，避免病人过于 兴奋或引起情绪低落等现象，以免引起患者血压波动致使肿瘤破裂出血。
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4.3 运动指导 未曾破裂动脉瘤病人也可以适当进行适当有氧活动，慢走散步，深呼吸等。再出血的最高危险发生在动脉瘤破裂后的第1周后期及第2周早期，出血患者一般采取绝对卧床休息应不少于4周。为防止动脉瘤再次破裂出血，指导并监督患者绝对卧床休息，并适当抬高头部避免 碰击及剧烈运动。为患者提供良好的休息环境，卧床期间让患者了解再次再次 出血的危险性及卧床的重要性，以减轻患者因长期卧床而产生的焦躁情绪，同时可以避免患者避免病人对绝对卧床休息误解为强迫性质而产生抵触心理。应适当限制探视时间与人数，护理操作尽量集中进行，减少医源性刺激，让病人自由卧位。
4.4保持大小便通畅 在日常护理中应告之患者及家属发生便秘的原因及可能造成的不良护国。护士应为患者提供良好的排便环境。建立合理的膳食模式，指导家属在保证营养供给的情况下给予患者提供清淡、低盐、纤维素丰富的食物鼓励患者多吃蔬菜、水果、适当饮水，戒烟酒，因酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性关系，吸烟可以在短期内使血压急剧升高。指导患者及家属可在饭后1-2h进行顺时针环形腹部按摩促进 消化及排便。必要时可使用缓泻剂、开塞露通便等促进排便措施。
4.5 避免用力咳嗽 预防呼吸道感染加强健康宣教，如咳嗽等时，用手按住胸口，可以减轻咳嗽压力。有些病人本来有咽喉部疾病的， 尽量控制咳嗽，可采取雾化吸入，口含咽喉片等。
4.6 安全指导 对较为躁动的患者根据病情遵遗嘱予镇静药、加防护栏防止 病人坠床，指导患者动作轻缓勿大起大落，保持地面清洁干燥，随时留陪护一人防止意外发生，护理人员加强巡视病房，加强安全知识宣教避免意外事故发生。
5 术中、术后护理:国内报道中对颅内动脉瘤行介入栓塞术后患者的常规护理大同小异，术中护理人员须做好手术准备，手术时全力配合医师进行手术，并且对心率、血压等指标进行观察,检查患者瞳孔变化情况,如在术中造影剂外泄，判断为瘤体破裂时，应配合医师立即进行封堵。 术后将患者送回病房， 监测患
者生命体征,警惕并发症的出现。该研究中还指出，颅内动脉瘤行介入栓塞手术的并发症主要包括脑血管痉挛、血栓栓塞、出血等。具体如下：
5.1 一般护理 患者返回病房后， 予绝对卧床，床头抬高15～30℃。予中流量吸氧，连接心电监护仪，监测血压、心率、呼 吸、SPO2 等 变 化 情况。避免一切可能引起血压和颅内压增高的因素，如用力排便、打喷嚏、情绪激动等。
5.2 并发症的观察和护理：１） 颅内动脉瘤再破裂： 动脉瘤破裂可发生在术前， 也可发生 在 术 后［12］。由于颅内压波动、 术中机械刺激、 术后抗凝治疗及凝血机制改变［13］，易致颅内动脉瘤破裂， 发生率为２％～３.２％。应严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征、肌力的变化，注意有无血压升高。收缩压应控制在110-150mmHg。２） 脑血管痉挛： 动脉瘤破裂后， 由于血液对血管壁的刺激，容易发生脑血管痉挛。一 般发生在破裂后４～１４ｄ， 表现为意识障碍、偏瘫、失语等。遵医嘱予静脉泵入尼莫同１～２ｍｇ／ｈ， 持续14ｄ。用药期间，注意观察不良反应，有无血压明显下降，严格掌握用量及静脉泵入速度，药物注意避光。监测瞳孔、血压、脉搏、呼吸情况。３）穿刺部位渗血、血肿、术中使用肝素，拔管后、压迫位置不当、压迫时间不够、下肢活动、动脉硬化、 高血压等因素，均易引起局部渗血、血肿。拔管后，应压迫止血10-15min，用弹力胶带加压固定，沙袋压迫，穿刺侧下肢制动４～6ｈ，卧床４ｈ。４） 穿刺肢体血栓；穿刺侧下肢制动、压迫等因素， 易引起同侧下肢静脉血栓，表现为下肢肿胀、疼痛，术后嘱患者间断性活动穿刺侧下肢足背，同时按摩下肢防止静脉血栓形成，或下床前使用气压治疗仪对下肢肢体按摩，以降低血栓的发生率。同时密切观察并记录足背动脉搏动情况、皮肤颜色及温度。
6 围手术期舒适护理
以人为本一直是临床护理所强调的理念，但目前在进行护理时常围绕的是 以医嘱为本的护理模式，虽然可以保证护理不出现差错，但对于患者而言，除医疗外的实质性帮助十分有限[14]。颅内动脉瘤患者需要住院进行手术治疗，改善患者住院环境，提供高质量的围手术期护理服务可以收到显著的效果，王丽的报道中[15]，对行介入手术的颅内动脉瘤破裂患者实施 、舒适护理，主要在常规护理的基础上改善病房环境，并且加舒适，结果中观察组患者并发症发生率显著低于对照组，并且较对照组患者满意度更高。说明了舒适护理的优势。舒适护理操作中对病房环境进行改善。注重温度温度控制，清洁打扫可起双方面的作用，一方面改善患者住院生活质量，另一方面降低感染的发生率，使并发症发生率更低。并且经过指引，患者以及家属了解院内设施的分布，可更加便利的在院内生活，既方便家属对患者进行照顾探视，也减轻了护理人员的工作量，总的来说 舒适护理较为全面的顾及到了患者以及患者家属所需，遵循以人为本的护理理念.
7小结：颅内动脉瘤是一种常见的脑血管疾病，其病死率和致残率较高。虽然随着神经影像、 显微神经外科及介入神经外科的快速发展，颅内动脉瘤的血管内治疗是目前有效安全的治疗手段，术前应密切观察患者的病情变化，保证患者充分的休息及营养的摄入，加强心理护理，使患者保持稳定的情绪。术后各种并发症的发生往往是导致患者死亡的重要原因。因此，术后对患者给予正确评估，专业的护理，严密的监护，及时发现病情变化，加强并发症的观察和护理对早日康复，降低死亡率及残疾率，提高患者的生活质量是至关重要的。
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论文作者:冯鹏雄
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月下第2期
论文发表时间:2018/5/14
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