连云港市第一人民医院 222000
摘要：目的 探讨胃癌D2根治术后预防性放置双套管与普通管效果比较。方法：2013年06月至2015年07月，对我院收治的106例施行胃癌D2根治术，其中普通引流管组40例和双套管组66例。对两组患者的术后禁食时间、拔管时间、出院时间及术后并发症进行比较分析。结果 普通引流管组与双套管组在术后后切口感染例数（6例比9例）、腹腔感染例数（2例比7例）、肠瘘例数（2例比4例）、术后禁食时间[（8.08±3.48）d比（8.82±5.43）d]、术后拔管时间[（12.58±13.09）d比（12.39±6.30）d]、术后出院时间[（19.60±11.89）d比（18.29±6.94）d]等差异均无统计学意义（P>0.05）。但是在发生肠瘘的病人中双套管组比普通引流管组在术后出院时间[（36.75±4.20）d比[（67.00±9.90）d]、术后拔管时间[（26.75±13.23）d比（66.00±11.31）d]差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔双套管在胃癌D2根治术后预防性放置是安全、可靠的。在术后并发症及术后出院时间、拔管时间等方面不劣于普通引流管，但在肠瘘病人中应用腹腔双套管能缩短术后拔管时间及术后出院时间。
关键词：胃肿瘤；胃切除术；腹腔引流；双套管
胃癌是我国常见的消化道肿瘤，外科手术仍是胃癌治疗的主要手段[1-2]。腹腔引流是腹部外科最常用、最重要的技术之一[3-4]，传统观念认为“若有怀疑，即应引流”。预防性引流管应用，其目的是防止腹腔积液，减少腹腔感染的发生，同时可早发现术后并发症如活动性出血、胆漏、肠漏、腹腔感染等，便于早期处理，及早发现和判断可能出现的并发症[5-6]。腹腔双套管冲洗引流是胃癌术后并发肠瘘的常用技术，相比较于普通的单管引流具有明显的优势[6-7]。通常单管引流发现肠瘘需更换成腹腔双套管，费时、且增加病人痛苦。预防性放置腹腔双套管有利于避免二次跟换腹腔引流管。我们通过对106例胃癌D2根治术后患者进行分析以探讨预防性放置腹腔双套管的可行性及疗效。
资料与方法
一、一般资料
2013年06月至2015年07月我科对106例胃癌患者施行了胃癌D2根治术。采用回顾性非随机对照研究的方法，将全部患者分为两组：其中使用普通单根橡胶管引流的患者40例，称普通管组；采用自制腹腔双套管引流的患者66例，称双套管组。所有操作均由相同医师完成，两组患者各项临床资料具有可比性（表1）。
二、患者纳入和排除标准
术前患者均经内镜下活检病理证实为胃癌。通过腹部增强CT评估淋巴结转移范围局限于1、2站淋巴结转移。无肝脏、腹膜等远处转移。
三、手术步骤
采用气管插管全身麻醉，患者平卧位。
1.根治性远端胃大部切除术：沿横结肠中部用游离大网膜，向左至近结肠脾区，右至结肠肝区分离结肠系膜前叶，显露胃网膜右血管，于根部双重结扎后切断，清除第6组淋巴结；沿胰腺下缘向右后方游离暴露肠系膜上静脉，清扫第14v组淋巴结；将胃向上方翻起，游离胰腺上缘显露脾动脉，沿脾动脉向左清扫第11p组淋巴结；沿脾动脉向右游离显露腹腔干及肝总动脉，裸化胃左血管，于根部双重结扎后切断，清扫第7，9组淋巴结；然后沿肝总动脉前方清扫第8a组淋巴结；用举肝器将肝脏托起，向下牵拉胃体，打开肝十二指肠韧带，游离肝固有动脉于胃右动脉根部结扎切断，清扫第5组淋巴结；沿胃小弯近肝缘侧向上游离至食管下段，依次向下清扫第1，3组淋巴结至胃欲切断处，完成D2淋巴结清扫及胃的游离。根据情况行毕Ⅰ式或毕Ⅱ式吻合术。
2.根治性近端胃大部切除术：沿横结肠中部向脾区游离大网膜及横结肠系膜前叶，于胃网膜左血管根部双重结扎后切断，将胃向右侧牵拉充分显露胃脾韧带，靠近脾门切断胃短动脉向上游离至贲门左侧，顺序清扫第2，4组淋巴结；如前法暴露脾动脉全程，依次清扫第7，8a，9，10，11组淋巴结；将胃向左牵拉，并将肝脏向上方顶起，沿肝下打开小网膜游离至贲门左并完全裸化食管下段3-5cm，完成第1，3组淋巴结清扫。并切断前后迷走神经干，后完成近端胃标本的切除及胃-食管吻合。根据情况行毕Ⅰ式或毕Ⅱ式吻合术。
3.根治性全胃切除术：淋巴结清扫及血管处理方法同上。胃标本后，常规除Roux-Y吻合术。
四、统计学方法
所有数据由SPSS19.0统计软件包进行分析，计量资料均值比较采用t，计数资料用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、两组患者术后情况比较
普通引流管组与双套管组在术后禁食时间[（8.08±3.48）d比（8.82±5.43）d]、术后拔管时间[（12.58±13.09）d比（12.39±6.30）d]、术后出院时间[（19.60±11.89）d比（18.29±6.94）d]等差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。
表2 两组患者术后情况比较
讨论
尽管目前对腹部手术后是否需要放置引流仍有争议，但还是应该根据疾病种类、术式和腹腔内的具体情况以及手术操作的满意程度和术者经验习惯综合考虑。肠外瘘发生后瘘口部肠液外溢，如在早期未能将漏出的肠液引流出腹腔外，可致肠液浸蚀瘘周组织或在腹腔内聚集、扩散，形成弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿等严重后果；还可浸蚀腹壁瘘口周围的皮肤，导致皮肤糜烂和疼痛。腹腔双套管能够及时、合理的引流肠液，控制感染、保护皮肤完整性。普通单腔引流管容易被脓血块、坏死组织、粪渣等堵塞，导致引流量小，引流不彻底。我们采用双套管持续冲洗负压引流，能有效地将漏出的肠液及时清除，避免了腹腔内感染和由此引起的全身感染，促进了肠外瘘的自愈率，有效地保护了肠外瘘周围的皮肤，减轻了病人的痛苦，取得了良好的效果。这种方法操作简单、易行，安全有效。另外应该强调。腹腔引流不能代替或弥补良好的外科技术。
参考文献：
[1]Hacker U，Lordick F.[Current standards in the treatment of gastric cancer].[J].Dtsch Med Wochenschr，2015，140（16）：1202-1205.
[2]Skoropad V Y.[THE CURRENT STATUS OF ADJUVANT TREATMENT FOR GASTRIC CANCER AFTER RADICAL SURGERY WITH EXTENDED LYMPH NODE DISSECTION].[J].Vopr Onkol，2015，61（3）：339-345.
[3]Peng S，Cheng Y，Yang C，et al.Prophylactic abdominal drainage for pancreatic surgery.[J].Cochrane Database Syst Rev，2015，8：CD010583.
[4]Vecchio R，Intagliata E，Marchese S，et al.Surgical drain after open or laparoscopic splenectomy：is it needed or contraindicated?[J].G Chir，2015，36（3）：101-105.
[5]杜建军，李纪鹏，丁振若，et al.胃癌根治术后乳糜漏的治疗.[J].中华医学杂志，2007，（20）.
[6]黎介寿，任建安，王革非.肠外瘘早期确定性手术的可行性.[J].解放军医学杂志，2004，（05）.
[7]Okur E，Baysungur V，Tezel C，et al.Comparison of the single or double chest tube applications after pulmonary lobectomies.[J].Eur J Cardiothorac Surg，2009，35（1）：32-35；discussion 35-36.
作者简介：包增涛 男 1981年1月 硕士研究生 住院医师。
通讯作者：田青水，博士，副主任医师。
论文作者:包增涛,田青水（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期
论文发表时间:2016/2/29
标签：术后论文; 腹腔论文; 套管论文; 淋巴结论文; 胃癌论文; 时间论文; 患者论文; 《健康世界》2015年23期论文;