【摘要】高血压性脑出血在临床上是一种预后较差的常病如何提高该病的治疗效果一直是神经内外科医师感趣的问题文章就高血压性脑出血的病理、病理生理、外科治疗及其预后的研究进展作一综述。
【关键词】高血压；脑出血；内科治疗
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）03-0003-02
高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage．HICH）是中老年人的常见病．其死亡率及致残率均较高。近年来许多学者就HICH的发生机制和外科治疗等有关问题作了进一步研究，提出了一些新观点。现就研究进展作一综述。
1.甘露醇的作用
甘露醇是临床常用的渗透性利尿脱水剂及自由基清除剂，用于临床以后，确实使脑出血、脑梗塞等疾病降低了死亡率，广泛用于中风、脑肿瘤、颅脑外伤等疾病，被认为是治疗脑水肿的首选药物，但如不分对象、时机、分寸的使用，也会毫无效益，甚至适得其反。国外权威著作西氏内科学在脑血管病的治疗方面就未提到甘露醇；有的学者则认为脱水剂对此类患者转归无特别影响。其实，甘露醉在用于脑外伤脑水肿后尿量增加、头痛减轻、神志转清是发挥了其减轻脑水肿的作用，但如使用时间过长，以为效果会继续延长下去，那是不正确的。Kaufanrnn发现在用1次甘露醇时，脑组织含水量减少，5次后脑组织含水量反增加3%；黄如训等报导，发现用甘露醉2～5天后混合性中风病人的症状加重，精神萎靡，偏瘫和感觉障碍更加明显。减少脱水剂的次数和药量后，症状就较快稳定改善。朱国行等用MRI测Tl和爪值脑水肿区大小，观察甘露醉用药前后脑水肿区大小的变化川。结果：A组（发病后1～3天内，已用甘露醉2～9次），水肿区减小，Tl和几值下降以水肿周边区为主；B组（发病4～7天，已用甘露醇8～18次），水肿区增大，Tt和几值增加，以水肿中心区为主。因此得出结论：“临床上连续多次应用甘露醇是无益的，甘露醉需在病情急需时短期应用。我们认为用甘露醇8～9次后，其对脑水肿的脱水作用开始丧失，应改用其它治疗方法”。何况甘露醉使用时间过长会导致有效血容量的减少，血粘度的增加，电解质的失衡，尤其是血钾、血镁的减少，这将进一步增加心脑血管梗死和心律失常的发生，也会减少消化液削弱消化功能。更有甚者，在一些糖尿病，高血压，老年肾功能受损或本来就有慢性肾病的患者，由于不适当的持续较长期使用甘露醉而引起肾功能不全。几乎各医院都出现过甘露醉肾，且有一部分患者不幸死亡。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为此作者对甘露醉使用提出如下浅见：（1）必须问清病史了解有无糖尿病、肾炎、长期高血压等情况，每日至少两次询问患者尿量，老年及上述病史患者至少需隔日查Bun、Cr及尿常规一次，防止出现甘露醉肾及电解质失调；（2）初发病人使用是有益的，使用8～9次后应减量改用其它利尿剂如速尿等或交替使用；（3）注意水和电解质的变化及补充；（4）患者意识未转清是疾病规律中的事情，不是甘露醉作用时间越长越多就能使病人清醒，不应盲目延长甘露醇作用期。
2.激素的使用
激素具有稳定细胞膜，降低毛细血管通透性，减少脑脊液渗出和脑水肿作用，并有清除自由基作用。在多种脑炎，脑膜炎的治疗中，确实发挥的作用不小。然而对脑出血来说，由于病程长，用它来脱水降低颅内压似乎并不满意，这与疾病的性质有关，因而其发挥的作用有限。然而在疾病治疗过程中，其可能带来的副作用确实令人担心，如血糖升高、降低免疫力，使疾病过程中常容易并发的肺炎、泌尿道感染（患者常需保留导尿）、消化道感染、皮肤感染等的病情更加复杂。脑出血中常遇到的并发症是消化道出血，激素的作用是否与其相关则必须加以考虑。尽管不少医师认为消化道出血与使用激素无关，但激素可加重溃疡病病情是消化科医师公认的事实，且不能否认激素在脑出血应激过程中可能有推波肋澜的作用，故必须考虑激素可能引起的负作用。脑出血合并消化道出血，主要与丘脑，丘脑下部直接受损有关，急性脑出血时的脑水肿及颅内压升高可直接作用于丘脑及其下行通路或使脑干受压移位或使此部位灌注压下降、功能受损从而引起消化道出血。新发病时，激素、甘露醉等药对减轻脑水肿降低颅内压是有一定程度疗效的，然而继续使用药量和疗效却并无线性增效关系。且在植物神经功能受损情况下，应激性溃疡病加重是极易发生的。因此作者认为：应用激素必须早期、足量、短程、不宜列为常规。对消化道病史、脑室或丘脑、脑干出血患者，更应避免使用，可能情况下，用药时间长者，要加用西咪替丁或奥克，以减少胃酸分泌，减少胃粘膜损害。最好是留置胃管，一方面鼻饲一方面一日数次抽吸胃液检查，如发现出血或胃液PH＜5时，应立即停用激素并作相应处理。
3.止血药的使用
长期以来止血药在治疗急性脑出血患者上，见仁见智、有反反复复的意见分岐。60～70年代国内曾视为常规的治疗手段之一，直到80年代通过放射标记红细胞注人和脑血管造影才发现6小时后出血区内无显示，从而证实了对止血药使用价值的怀疑。在临床上疗效不明显，且缺乏应用的理论依据，因为高血压脑出血病变不是凝血机制上的问题，而是在血管，而当前止血类药物多为抗纤溶类药，大量作用可致病人处于高凝状态，可能诱发其它的并发症，故治疗高血压脑出血时止血药被越来越多的临床医生所否定，多数医院均已不用，认识上趋于一致。
4.结语
总的来看，对那些与内科治疗适应症相符的高血压脑出血患者来说，应尽快使用降低颅内压、控制脑水肿、稳定血压水平的药物，提高治疗效果。高血压脑出血的预防主要是治疗高血压。有高血压等血管疾病患者，按时吃药，避免情绪大幅度波动。多吃防便秘的食物，若有三高症，突然出现言语不利，偏瘫，失语的患者，及时就诊。
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论文作者:王绍奎,吴健
论文发表刊物:《心理医生》2019年第3期
论文发表时间:2019/2/19
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