1.云南省曲靖市会泽县中医院外科 654200；2.云南省保山市人民医院神经外科 678000
摘要：目的研究标准去大骨瓣减压术在治疗重型颅脑损伤中的应用疗效。方法回顾性分析本院2013-2015年收治84例重型颅脑损伤患者行标准去大骨瓣减压术的临床疗效。结果采用标准去大骨瓣减压术恢复良好43例（51.19%），中度残疾18例（21.43%），重度残疾8例（9.52%），植物生存3例（3.57%），死亡12例（14.29%）。结论去大骨瓣术是治疗重型颅脑损伤的重要方法，能显著提高生存率，降低其并发症和病死率。
关键词：重型颅脑损伤；去大骨瓣减压术
[Abstract]objective Research to standard big bone flap decompression application efficacy in the treatment of severe head injury.Methods in our hospital were retrospectively analyzed from 2013 to 2015 treated 84 cases of severe craniocerebral injury patients with the clinical curative effect of large bone disc decompression.Results Big bone flap decompression using standard to restore good 43 cases （51.19%），moderate disability 18 cases （21.43%），8 cases of severe disability （9.52%），plant survival in 3 patients （3.57%），12 cases died （14.29%）.Conlusion to big bone flap surgery are important method in the treatment of severe craniocerebral injury，can significantly increase the survival rate，reduce the complications and mortality.
[key words] severe head injury；Go to the big bone flap decompression
重型颅脑损伤是神经外科常见的临床急症，以前多由于暴力因素直接或者间接作用于头部所致，伴随着交通工具的突飞猛进，目前多由交通事故和高处坠落等意外所致，常伴随头部广泛颅骨骨折、严重的脑挫裂伤、脑肿胀，手术时通常可见到合并有硬膜下血肿和脑内血肿。重型颅脑损伤常由于其恶心颅内压升高，给患者生命带来严重威胁，治疗的关键也在于及时充分的降低颅内压，我院2013-2015年收治84例患者行标准去大骨瓣减压术，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者84例，男55例，女29例；年龄12-75岁，平均为40.3岁；致病原因中交通伤62例，高处坠落伤15例，打击伤7例；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3-5分34例，6-8分50例，单侧瞳孔散打32例，双侧瞳孔散大6例。受伤部位分类：单侧额颞顶叶30例，双侧额叶28例，广泛性单侧额叶26例。受伤至手术时间1-10h，平均为3.4h。
1.2 影像学资料
颅脑CT 检查时间在伤后1～ 10.0 h，术前CT显示：单纯额颞叶脑挫裂伤8例；额颞叶脑裂伤合并硬膜外血肿17 例；额颞叶脑裂伤合并硬膜下和（或）脑内血肿者21例。本组中21例为双侧额颞叶较明显的脑挫裂伤，17例为一侧额颞叶脑挫裂伤及对侧额叶明显的脑挫裂伤。除8例双侧脑挫裂伤CT 表现为环池明显模糊或消失外，其余患者中移位均＞ 0.5 cm，并伴有不同程度脑室、环池、鞍上池受压或消失。
1.3 手术方法
84例重型颅脑损伤患者均行标准脑外伤去大骨瓣开颅手术，参照美国教授Becker 等（1）标准外伤大骨瓣开颅术，患者取仰卧位，患侧在上，切口取大弧形，开始于耳屏前1 cm直达颧弓上缘，向上绕过耳郭向上方与上矢状窦平行后达顶结节，向下转向前至颞顶，止于发际内中线旁处2 ～ 3 cm处。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆头皮切口可直达颅骨，形成肌皮瓣后将其翻向前下。在裸露的颅骨上沿切缘钻5 ～ 6 孔，将骨孔锯断后形成一个包括前至额极、后达乳突、上近矢状窦旁、下平颧弓的大型游离骨瓣。用咬骨钳向深部咬除蝶骨脊，以显露出蝶骨平台及颞窝，骨瓣大小约12 cm×14 cm，先清除硬膜外血肿，常规悬吊四周硬脑膜。从颞前部开始切开硬脑膜，充分暴露额叶、颞叶、外侧裂前颅窝及中颅窝，清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，仔细寻找出血点，并彻底止血，有脑挫裂伤坏死组织者予以小心吸除。同时伴有对侧额颞叶脑挫裂伤患者，且挫裂伤严重时需加做对侧额瓣开颅，于外伤大骨瓣切口前部近前额部发际切口处转向对侧形成一冠状切口，中线可留一段2cm左右的骨桥，对侧额叶挫裂伤脑组织清除后视情况决定骨瓣是否需要还纳。
1.3 疗效评价
经术后治疗、随访以及常规行头部CT复查，用评定路脑外伤预后常用的格拉斯哥分级法（GOS），对84例患者的预后进行评价。①恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷，为5 分；②中度残疾：残疾但可独立生活，能在保护下工作，为4 分；③重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料，为3 分；④植物生存：仅有最小反应（如随着睡眠/ 清醒周期，眼睛能睁开），为2 分；⑤死亡：为1 分。总有效率= 恢复良好+ 中度残疾+重度残疾+ 植物生存/ 总例数。
2 结果
术后随访，本组84例患者，恢复良好43例（51.19%），中度残疾18例（21.43%），重度残疾8例（9.52%），植物生存3例（3.57%），死亡12例（14.29%），总的有效率为85.71%（72例）。
3 讨论
重型颅脑损伤是指暴力直接或间接作用于导致广泛颅骨骨折、对冲性伤、广泛脑挫裂伤、弥漫性损伤、脑干损伤、各种颅内血肿引发脑疝的损伤。颅内压增高是重型颅脑损伤致死致残的首因，开颅手术是降低颅内压最有效的方法。美国教授Becker[1]多主张采用标准外伤大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤患者，并取得肯定疗效，后由国内学者引入[2]。DeLuca等[ 3]报告22例重型颅脑损伤患者行大骨瓣开颅减压手术，结果恢复良好41%，重残18%，植物生存23%，病死率18%。王敬典[ 4] 报告28例行大骨瓣开颅去骨瓣减压术，术后患者良好14例，中残5例，重残2例，病死率为21.4%。张志刚等[ 5] 对比分析常规骨瓣和标准外伤大骨瓣开颅术疗效，结果后者病死率为17%，明显低于前者的34%，差异有统计学意义（P<0.05）。本组175 例，术后恢复良好49例，中残37例，病死率为21.7%，与上述临床报告相近。本组84例，术后恢复良好43例，死亡12例，与上述临床报告相近。
标准脑外伤大骨瓣开颅术能够清楚绝大部分类型的颅内血肿，该手术方式具有多方面的有点：（1）手术暴露范围大，术野宽阔，有利于控制术中出血，止血彻底。（2）颅内压降低明显，缓冲继发性疾病导致的颅内压增高，增大患者颅内代偿空间。（3）骨窗位置低，术后脑脊液引流通畅，使静脉回流障碍得到缓解，避免脑疝形成，缓解脑水肿的加重。当然去大骨瓣减压不是治疗所有重型颅脑损伤的最终手段，去大骨瓣减压术亦存在一定的并发症，如脑膨出、迟发性血肿、外伤后脑梗死、术后外伤性癫痫、颅内感染、硬膜下积液、切口脑脊液漏等，因此血肿清除后脑组织塌陷满意者应尽可能的回骨瓣[6]，不能不加选择地对所有重型颅脑损伤的患者采取去大骨瓣减压术，应结合术前影像学资料、脑水肿及肿胀的程度、术中清除血肿及挫裂伤灶后的脑压下降的程度、是否有脑膨出等进行选择，严格把握手术的指征及去大骨瓣减压术的指征，以及对于不同情况的具体手术方式、方法的正确选择及调整，避免手术指征的扩大化，发挥去大骨瓣减压在治疗部分重型颅脑损伤的应有作用。综上所述，标准去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，可以明显降低患者的颅内压，充分清除病灶，解除了颅内血肿对脑干的压迫，减少外伤性脑积水，同时可以改善脑血流和脑组织氧分压，并发症少，对于患者的基本生命体征影响较小，能明显改善患者的预后．提高患者的生活质量，降低死亡率，这种手术方法值得广大神经外科医生在临床实践中推广。
参考文献：
[1]Becker DP，Gade GF，Young HF，et al.Diagnosis and treatment of head injury in adults[M]//Youmans JR.Neurological surgery.3rd ed.Philadelphia：WB Saunders，1990：2017-2148.
[2]江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998，14（6）：381.
[3]DeLucaGP，VolpinL，FornezzaU，etal.Theroleofdecompressivecraniectomyinthetreatmentofuncontrollableposttraumaticintracranialhypertention[ J] .ActaNeurochir，2000，76（3）：401 -402.
[4]王敬典.大骨瓣开颅去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤临床分析[ J] .临床外科杂志，2007，15（12）：872.
[5]张志刚，任晓斌.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效对比分析[ J] .医学临床研究，2007，24（11）：1 953 -1 954.
[6]顿志平，王洪亮，尚景瑞，等.外伤大骨瓣一期分瓣回置的临床应用研究[J].中华神经医学杂志，2006，5（10）：1045-1047.
论文作者:杨生,张玉敏
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/11
标签：颅脑论文; 损伤论文; 血肿论文; 患者论文; 残疾论文; 手术论文; 颅内论文; 《健康世界》2016年第7期论文;