（海南科技职业学院）
摘要：运动疗法在糖尿病的治疗地位中举足轻重，糖尿病足溃疡是糖尿病的一个严重的并发症。但是，对于糖尿病足溃疡的运动治疗尚无统一指南。近年来，许多学者对糖尿病足溃疡的运动疗法进行了研究探讨，现对这一领域的国内外研究作以下综述。
关键词：糖尿病；糖尿病足；足溃疡；运动疗法。
糖尿病是一种非传染性疾病，这是一个国家和全球的公共卫生问题。有调查预计，糖尿病患者人数从2010年到2030年将增长54％，在2030年前世界各地将会有超过3.6亿人患这种疾病[1-2]。糖尿病足是最常见的糖尿病并发症之一，病变主要原因为血管病变造成的肢体缺血，以及神经的病变[3]。大约15％?25％的糖尿病患者会发生糖尿病足溃疡[4]，在需要截肢的糖尿病患者中，约78%患有糖尿病足溃疡[5]。针对糖尿病治疗的五驾马车中，运动疗法是非常重要的一项，
在以往的研究中，由于考虑日常活动会加重糖尿病足溃疡的病情，对于糖尿病足溃疡患者提倡进行足部减压，不提倡进行负重锻炼[6]。但是，现有新的研究指出，适当的运动锻炼能改善足部血供、促进溃疡愈合，且具有较高的安全性[7]。现从国内外，对于糖尿病足溃疡的运动疗法进行综述。
1、运动对象的选择
对于糖尿病足的分级，目前应用最广泛的是Meggitt提出的Wagner分级法[8]。但是具体对于何种级别的糖尿病足患者需要进行运动疗法，尚无定论。大多数文献中的研究对象均为0级患者[9-12]，即尚未发生足溃疡的患者，通过运动疗法对于糖尿病足进行预防，但是也有部分研究是对于已发生糖尿病足的患者，殷松楼、李群[13-14]选择了I-III级糖尿病溃疡患者进行非负重运动的临床研究，CC Chang及李群[15-16]选择了I-IV级的糖尿病足溃疡的患者进行运动疗法的研究，但是没有补充说明纳入标准的依据，没有对纳入的糖尿病足溃疡不同分级进行分层研究。因此，对于采用Wagner分级法的糖尿病足患者，处于何种级别才能保证运动安全性仍然需要进一步探讨。
2、运动方式的分类
（1）负重运动
负重运动指的是腿或足承受身体自身重力或其它阻力的运动，其包括有氧运动和阻力对抗运动。如跑步、行走、深蹲等。X Lyu对18项研究进行系统评价[17]，发现强化步行运动可以提高糖尿病患者的运动耐受性，提高其运动功能。在W Kanchanasamut 的研究中[12]，12名试验组成员使用迷你蹦床，进行一个八周的锻炼计划，结果发现，小型蹦床负重运动能增强糖尿病并神经病变患者的足部感觉、增加脚部血液流动性、改善第一跖趾关节的屈曲和伸展活动，能够有效预防糖尿病足的发生。同时该研究表示，这项锻炼计划可能不适合那些患有糖尿病足溃疡的患者，特别是已经有足部畸形的患者，因为在运动中难以维持力量的平衡，可能会加重溃疡。
（2）非负重运动
非负重运动跟负重运动相反，指得是不承受重力或者其它阻力的运动。如游泳、按摩、骑自行车、体位变换运动等。李群的非负重运动研究中[14，16]，32例运动组患者进行空中蹬车运动，结果运动组患者治疗后经皮氧分压、皮温、ABI明显升高，较对照组更加明显，具有统计学意义（P<0. 05），该研究表示，空中蹬车运动可以改善糖尿病足患者足部血流灌注、促进溃疡愈合。RG Rodríguez进行了一个全身机械振动疗法的研究[18]，结果发现，机械振动有利于增加经皮血氧饱和度值，促进下肢血液循环，从而促进营养物质的供给和氧气组成的组织，通过增加局部氧气的浓度来促进糖尿病足伤口的愈合，适用于与糖尿病足血液灌注受损相关并发症的预防或治疗。Chang C C对30例患者进行Buerger运动研究[15]，即足部屈曲、伸展、旋前、旋后运动，通过自身对照得出不管是患有或者未患有糖尿病足的患者，进行Buerger运动后会显著增加皮肤灌注压值，且当运动前的皮肤灌注压值越低，提高皮肤灌注压值空间就越大，这可以改善足部外周循环，对于出院患者做Buerger运动指导，可以改善其溃疡面预后效果，降低截肢的不良预后。
（3）混合运动
当然，也有人将负重与非负重两种运动相结合起来进行研究，叶晶对社区糖尿病足危险人群的干预试验中[10]，进行毕格尔氏运动、扳脚趾、腿部按摩、足部按摩、伸曲腿运动干预，将负重运动与非负重运动相结合，结果发现混合运动能有效改善糖尿病足危险人群的踝肱指数、足部血流的灌注，降低糖尿病足的发病风险。负重运动过程中，对足部压力相对较大，力量相对难以控制，对于已经患有足溃疡的患者来说，负重运动可能会加重病情；而非负重运动则相对安全，避免了对足部的压力。如何把控负重强度，针对患者的足部情况进行负重运动的设计，在不加重病情的情况下改善其下肢血运及运动功能，以及如何将两种运动有效结合实施，还有待进一步研究。
3、合理运动频率
运动频率及时间跟其运动的方式、强度及个人耐受相关，如足部按摩时间为每天1次，每次约30min；Buerger锻炼可每日3次；仰卧蹬车运动则每天3次，每次可5－30 mi n不等；小型蹦床运动每周5次；而机械振动平台锻炼只可每周3次。美国糖尿病学会（ADA）2016 年版糖尿病诊疗标准中[19]，糖尿病患者每周至少进行 150 分钟中等强度有氧体力活动（每周至少 3 天，不能连续超过 2 天不运动，若无禁忌证，应鼓励 2 型糖尿病患者每周进行至少 2 次耐力锻炼。
4、运动后的效果评价
评价足部的情况，我们可以通过视、触、动、量来整体评价，视：可以最直观看到有无溃疡及溃疡面大小[16]；触：通过接触糖尿病足患者，询问患者的疼痛感及不适感，触摸患者足部温度、足背动脉搏动情况；动：检查患者关节活动的能力及运动范围[18]；量：临床最常见的是周围神经病变筛查，检测有无糖尿病足的风险；另外有学者表明还可以通过测量下肢血管彩超、踝肱指数、经皮氧分压、皮肤灌注压，其中下肢血管彩超可以测量下肢血管阻塞的情况，由于其操作方便，价格适宜，每一个住院的患者比较常做；踝肱指数可用于早期诊断糖尿病下肢血管病变[20-21]；经皮氧分压测量伤口周围皮肤的氧分压，下肢循环和皮肤获取氧能力的较早评估指标[22]；皮肤灌注压使用LASER多普勒技术进行皮肤灌注压测量，通过完全阻断远端血液再灌注来测量近端压力，值≥30mm Hg的皮肤灌注压是伤口愈合潜力的有用独立预测因子，而皮肤灌注压<30 mm Hg，并被认为是肢体缺血[15]，由于其操作要求高，需要购买仪器，在临床并不常见。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此外，还可以通过比较近期空腹血糖及糖化血红蛋白值等能反映患者血糖波动情况的指标，评价其糖尿病足运动的效果。但是，目前由于受操作不便、仪器购买有限等原因的限制，对于糖尿病足运动疗效的评价指标都比较单一，多局限于某一种方法。因此，对于不同评价指标联合使用，进一步探讨如何提高糖尿病足运动效果敏感性更有深远意义。
5、展望
运动疗法在糖尿病足溃疡患者中的应用暂未统一规范，导致许多住院糖尿病患者都是卧床休息，活动局限于床上。许多研究表明，运动疗法有改善糖尿病足病情的作用，但是，其运动人群、运动方式、运动强度、运动时间各异，尚未统一规范，因此，制定安全、有效、统一规范的运动疗法指南成为了糖尿病足治疗的迫切需求，同时，由于糖尿病足个体的差异以及环境条件的限制，因此，未来对于不同情况糖尿病足患者的运动指导，将更多在于方案的个体化，根据糖尿病足患者的具体情况，从运动方式、运动强度、运动时间等几方面来制定个性化的运动方案，并且在运动治疗过程中根据病情调整方案，将疗效最大化。
参考文献
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论文作者:李苗,焦嫦亮（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2019年4期
论文发表时间:2019/6/6
标签：糖尿病足论文; 溃疡论文; 患者论文; 足部论文; 疗法论文; 下肢论文; 糖尿病论文; 《航空军医》2019年4期论文;