乐拾艳 陈思遥通讯作者
中南大学湘雅二医院骨科二病区 湖南长沙 410011
摘要：目的：观察基于信息-动机-行为技巧模型的康复训练在人工髋关节置换术后患者中的应用效果。方法：选取2017年1月～2018年3月于我科住院并接受人工髋关节置换手术的106例患者作为研究对象。对照组接受人工髋关节置换术后快速康复护理和常规健康教育，观察组在对照组的基础上实施基于信息-动机-行为技巧模型的人工髋关节置换术后康复训练。观察两组患者干预前后的Harris 髋关节功能评分、焦虑抑郁情绪、术后并发症发生率、护理服务满意程度以及平均住院日。结果：观察组干预后Harris评分为（90.74±5.32）分，高于对照组的（88.22±5.76）分；焦虑得分为（7.84±3.19）分，低于对照组的（9.23±3.73）分，抑郁得分为（6.09±3.98）分，低于对照组的（7.85±3.71）分，且差异均具有统计学意义（P<0.05）；干预后观察组术后并发症发生率为3.77%，低于对照组的13.21%，差异具有统计学意义（P<0.05）；护理满意度为96.23%，高于对照组的90.57%，但差异缺乏统计学意义（P>0.05）；观察组平均住院日为（11.42±2.62）d，短于对照组的（13.34±3.32）d，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：信息-动机-行为技巧模型的康复训练可以促进人工髋关节置换术后患者恢复髋关节功能，缓解其焦虑、抑郁情绪，降低手术并发症的发生率，缩短平均住院时间，值得在临床推广应用。
关键词：信息-动机-行为技巧模型；人工髋关节置换术；康复训练 ；
人工髋关节置换术是将人工假体取代病变的关节，重建患者髋关节的正常功能，是治疗髋关节周围疾患，包括创伤以及骨病的有效治疗手段[1]。但是人工髋关节置换术后若不进行合理的护理和康复训练，患者可出现肌肉失用性萎缩、下肢深静脉血栓以及长期卧床导致的一系列并发症[2]。因此，早期、科学的康复训练对人工髋关节置换术后患者的预后来说发挥重要作用。随着加速康复外科在骨科以及人工髋关节置换术中的应用逐渐开展，患者术后的早期康复也日益受到重视，但是加速康复的实施也对患者的康复锻炼自律性、依从性提出了更高的要求[3]。信息-动机-行为技巧模型是是目前应用较为广泛的行为改变模型，被证明在提升患者健康行为方面具有一定作用
1.2.1 信息干预
入院后对患者进行环境和疾病知识的宣教，发放宣教手册和康复锻炼手册；患者确定手术后即告知患者及家属手术的方式、需要植入的材料、预后，帮助患者及家属增加对疾病和手术知识的了解，缓解紧张的情绪，降低疾病不确定感。尤其注重告知患者康复训练的重要性，如术后患肢完全制动，可造成下肢深静脉血栓形成，甚至出现下肢血栓栓子脱落导致脑栓塞或肺栓塞等严重并发症发生。锻炼时要遵循个性化、循序渐进和全身锻炼的原则。过度的活动对关节来说是一种损伤，也会影响康复训练的效果。同时训练时除了关节外，也要注重全身训练，保持其余部位的良好状态。
1.2.2 动机干预
（1）评估：首先利用动机访谈技术，在术前和术后分别评估患者进行康复训练的信心、意愿和动机，评价患者的动机处于无意图期、意图期、准备期、改变期、维持期中的哪一阶段；（2）明确原因：通过与患者和家属的访谈，确定患者不愿意或者不接受训练的原因；（3）良好沟通：耐心解答患者的疑问；在充分表达共情的基础上纠正患者的错误认识，帮助患者认识到不进行科学康复锻炼带来的不良后果；（4）提供病友和家庭支持：请术后恢复良好的患者现身说法，为其他患者树立榜样，提供同伴支持；鼓励患者家属参与到康复锻炼中来，让患者体会到来自家庭的坚实支持，减少顾虑，树立坚持康复锻炼的信心，愿意并积极培训康复训练。
1.2.3 行为技巧干预
为患者在术后不同阶段制定不同的训练内容，并设立目标。具体内容可根据患者个体情况的不同在训练期间进行合理调整。可分为4个阶段：
（1）第一阶段（术后第1-2天）：由于术后第一天患者通常因手术中失血而身体比较虚弱，伤口疼痛也较明显，麻醉造成的胃肠功能未完全恢复，因而不能进食；同时关节内的积血仍需引流管引出。所以，此时康复训练以恢复肌肉力量和促进下肢血液循环，防止血栓形成为目的。指导患者暂不活动髋关节，术后第1-3天应将下肢略抬高，以促进下肢血液回流。具体方法：①屈伸踝关节：慢慢将脚尖向上勾起，然后再向远伸使脚面绷直，5-10次/h，每次3 s，从术后至出院时都需坚持；②转动踝关节：3-4次/d，每次重复5遍；③健侧肢体练习：屈髋、屈膝收缩健侧下肢肌肉，每2 h一组，每组30次，每次10-15 s。阶段目标：①基本消除患肢肿胀；②患侧大腿、小腿肌肉能够协调用力做出肌肉舒缩动作。
（2）第二阶段（术后第3-5天）：此时患者进食正常，体力恢复，疼痛缓解，关节积血、积液引出，患肢肿胀消退，可进行髋关节的活动，以恢复肌肉力量。具体方法：①屈伸髋、膝关节：患者自主屈伸髋、膝关节，使脚跟滑向臀部，然后伸直；②臀部收缩：平卧收缩臀部肌肉，保持5s；③外展训练：平卧时伸直腿尽量向两侧分开，然后收回；④股四头肌收缩：收缩大腿前部肌肉，伸直膝关节，保持5-10 s，10min一次，直到大腿感到疲劳；⑤直腿抬高：绷紧大腿前方肌肉，抬高下肢（距离床面10cm），保持5-10 s，慢慢放下，重复练习；⑥髋关节伸直：主动伸直髋关节或髋下垫枕。
（3）第三阶段（术后第6-7天）：增加坐位和站立位练习，恢复正常髋关节活动，增强肌肉力量。具体方法：①下地：将助行器放在术腿侧，向床边移动身体；将术侧腿移到床下，防止术侧髋外旋；健侧腿顺势移到床下，将身体转正，扶助行器站立；②坐下：准备有靠背和扶手的椅子，放坐垫，缓慢侧退，双手扶稳，缓慢坐下；③站立：站立抬腿：双手扶起患侧腿，不高过腰部，2-3次/d；站立后伸和外展：抬头挺胸，将患肢缓慢后伸，保持上身直立，每次2-3遍，然后下肢甚至向外抬起，慢慢收回，每次2-3遍；④行走：先用助行器辅助，稳定重心后改用双侧腋杖。先将助行器摆在身体前20 cm处，先迈术侧腿，再健侧腿跟上，如此循环。开始时3-4次/d，每次行走5-10 min，逐渐增加2-3次/d，每次20-30 min，完全康复后保持3-4次/d，每次20-30 min。第二、三阶段目标：①髋关节主动屈曲达90度；②在助行器的帮助下课自行部分负重行走；③非骨水泥假体适当延长行走时间。
（4）第四阶段（出院后）：此时患者伤口已拆线，但髋关节的活动度仍未达到理想，应坚持练习。具体方法：①由助行器改为双拐行走：先前移双拐一足距离，患侧腿落地，前移重心至越过双拐连线，健侧足向前移越过双拐连线20-30 cm。②继续站位练习；③上下楼梯：术后5周可上下楼梯，健侧向上，患侧先下。阶段目标：当可以使用双拐上下楼梯后，就可使用单拐进行活动，逐渐适应后可不使用拐杖。
护士为患者提供训练日记，列出每阶段每日的训练内容和强度，嘱患者每完成一项后就进行勾选，并告知家属予以监督，护士每日检查，以提高患者康复锻炼依从性，保证干预效果。
1.2.2评价方法
（1）Harris 髋关节功能评分量表[9]：Harris 髋关节功能评分量表是目前临床上常用的髋关节治疗疗效指标，内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动四个方面。其中疼痛维度44分，功能维度47分，关节活动度维度5分，肢体畸形维度4分，总分0-100分，90分以上为优良，80-89分为较好，70-79分为尚可，小于70分为差。
（2）医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD）：该量表主要应用于综合医院中患者焦虑和抑郁情绪的筛查。共由 14 个条目组成，其中7 个条目用于评定抑郁情绪，7 个条目用于评定焦虑情绪，有 6 条反向条目。每个项目均分为Likert-4级评分。总分0-7分代表无抑郁或焦虑、8-10分代表可能或轻度抑郁或焦虑、11-14分表示中度焦虑或抑郁、15-21分代表可能有明显抑郁或焦虑。该量表焦虑维度Cronbach′s α系数为0.7615，抑郁维度Cronbach′s α系数为0.7871[10]。
（3）术后并发症发生情况及发生率：包括人工髋关节置换术后各类型并发症，如伤口感染、深静脉血栓形成、假体脱位、便秘等。
（4）护理满意度：使用本院指定的护理服务满意度问卷对患者的护理服务满意度进行调查，分为非常满意、满意、不满意、非常不满意四个等级。满意度的计算方式为（满意例数+非常满意例数）/总人数。
（5）平均住院日：患者从住院起至出院的平均时长。
1.2.3 统计学方法 采用SPSS24.0统计软件包对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用x2检验，检验水准α=0.05。
3.讨论
3.1 信息-动机-行为技巧模型康复训练促进患者恢复髋关节功能
表1显示，干预后，实验组的Harris髋关节功能评分显著高于对照组。这表明信息-动机-行为技巧模型康复训练能够显著改善患者的疼痛、功能、畸形和关节活动。可能的原因：① 术后早期患者常因为疼痛，而未实施有效的功能锻炼，或因非科学性锻炼反而加重疼痛。实验组的患者接受运动指导，了解早期功能锻炼的目的、意义，因而更有可能积极配合。② 实验组的康复指导训练把患者和家属都纳入干预中，帮助患者充分利用社会支持系统，在护士和家属的监督和帮助下，更有利于调动患者积极康复的主观能动性。③实验组采取的基于信息-动机-行为技巧模型康复训练方案较权威，骨科主任、康复科医生担任该方案的指导专家；3名具有本科及以上学历且有10年以上骨科工作经验的主管护师担任组员也保证了该方案的质量控制。
3.2 信息-动机-行为技巧模型康复训练能缓解负性情绪
表2显示，实验组在干预前后的焦虑、抑郁得分均显著低于观察组，这提示
基于信息-动机-行为模型开展的术后康复训练有利于维护患者心理健康。全麻方式，假体植入，以及术后康复状况的不明确性都是人工髋关节置换手术患者焦虑、不安的影响因素[2]。而基于信息-动机-行为技巧模型的康复训练要求护士为患者提供疾病信息和术后康复信息，纠正患者对手术的错误认知，引导其采取积极思维和行动，合理的设置阶段目标，以促进术后康复。此训练模式的成功实施能增强患者的自信心和成就感，因而焦虑、抑郁的发生率降低。
3.3 信息-动机-行为技巧模型康复训练有助于降低术后并发症的发生率
表3显示，实验组并发症的发生率显著低于对照组。人工髋关节置换术后可发生感染、假体松动、假体脱位、深静脉血栓等一系列并发症，其中血栓栓塞更是引起术后3个月内患者死亡的主要原因[11]。有研究表明，早期功能锻炼能够 预防股骨干骨折患者血栓形成，而量化的功能锻炼（锻炼的时间、评率、强度等）更有利于预防深静脉血栓【选自早期量化功能锻炼预防股骨干骨折患者深静脉血栓形成的效果观察】。实验组量化了功能锻炼，同时强调循序渐进。科学性地积极锻炼能够促进胃肠道蠕动，因而可预防便秘。
3.4 信息-动机-行为技巧模型康复训练能缩短平均住院日
表4显示，实验组的平均住院日显著低于对照组。因实验组开展的信息-动机-行为技巧模型的康复训练具备科学性、目的性、阶段性，更有利于患者髋关节功能恢复，降低患者并发症，因而患者整体恢复状况更佳。就护理满意度而言，两组无显著性差异。尽管信息-动机-行为技巧模型的康复训练涉及护患双方高频率的互动，有助于建立良好的护患关系，但本研究的样本量较小，两组的护理满意度差异可能不明显。
4.小结
综上，信息-动机-行为技巧模型的康复训练可以促进人工髋关节置换术后患者恢复髋关节功能，缓解其焦虑、抑郁情绪，降低术后并发症的发生率，缩短平均住院时间，值得在临床推广应用。
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论文作者:乐拾艳 陈思遥 通讯作者
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年12期
论文发表时间:2019/5/6
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