杭州市拱墅区米市巷街道社区卫生服务中心中医科
摘要：目的：探讨肾虚络闭是骨性关节炎中医发病机理。方法：骨性关节炎属中医“痹证”范畴，从《素问》、《灵枢》、《难经》等古医藉中找到与痹证有关的论述，从中挖掘、归纳出肾虚络闭是痹证有主要病机，再进一步从现代文献中找到以补肾通络为法治疗骨性关节炎的相关研究予以证实。结果：中医古籍有大量关于肾虚络闭的论述。现代中医通过补肾通络治疗骨性关节炎效果良好，尤其是叶天士提出的虫类药物的使用丰富了该治法。结论：从肾虚络闭辨证、论治骨性关节炎有非常重要的理论价值和应用价值。
关键词：骨性关节炎；肾虚；络闭；补肾通络
1 概述
骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。骨性关节炎属祖国医学“骨痹”、“膝痹”、“痿证”范畴。本病在中年以后多发，临床上以关节肿胀、疼痛、活动不利为主要表现。该病与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传有一定关系，总发病率约为15%，随年龄的增长，发病率逐步升高，据调查显示，OA以中老年患者多见，女性多于男性。6O岁以上的人群中患病率可达50%，75岁以上的人群中则达80%。该病的致残率可高达53%[1]。中医药对骨性关节炎早有论述，且在治疗上疗效满意，故有必要进一步挖掘以待提高。
2 文献追溯
《素问?痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，……”。《症因脉治?痹症论》秦子曰：痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝结关节，或重着难移，手足偏废，故名曰痹。《灵枢?营卫篇》中云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”指老年人气血不足，肌肉、筋脉失于荣养，易引起经络闭阻不通，故骨性关节炎也易在老年人好发。《素问?痿论篇》指出：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”。又《素问?上古天真论》曰：“丈夫八岁肾气实，发长齿更。……五八肾气衰，发堕齿槁。…七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。……”说明人至中年后肾精逐渐衰竭，水火失衡，水不足而火偏亢，筋骨焦灼而失于滋养，导致肢体行动困难，即类似于骨性关节炎的症状。《扁鹊心书?足痿病》云“凡腰以下，肾气主之，肾虚则下部无力，筋骨不用”。然而实邪闭阻经络也可产生痿证，如《素问?生气通天论》：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。软短为拘，弛长为痿”。《金匮要略?中风历节病篇》指出：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”即指出了内在肝肾气血不足，感邪而发为历节的病因特点。《张氏医通》亦云：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。可见，肾虚络闭是导致痹证发病的主要机理。
3 肾虚络闭与骨性关节炎
骨性关节炎虽属“痹证”范畴，但与上述所提的“痹”、“历节”却不完全相似，笔者认为骨性关节炎的内因确实包含肝肾亏虚，气血不足，但外因与外感邪气相关系不大，而与过劳有关，即《内经》所谓“生病起于过用”。骨性关节炎好发部位多为负重关节，且多见于长期站立、攀登及负重的工作者，关节过度劳损而较早诱发本病。《内经》有言“……久站伤骨，久行伤筋……”且随着年龄的增长，肾气日衰，肾主骨，骨亦增生退变，而导致骨性关节炎。
经络是人体运行气血的通道，《灵枢?海论》指出：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”，经络遍布于人体内外，运行气血以荣脏腑百骸，然经脉一旦闭阻，气血即不达于肢体百窍，疼痛痿弱即产生了，即所谓“不通则痛”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆疼痛为骨性关节炎的一个主症，其产生机理与局部经络闭阻有关，其原因或为感风寒湿热之邪而闭，或为水饮痰湿之闭，或为瘀血而闭，或为上述诸邪合而为闭。肾虚与经络闭阻有关，《难经?二十四难》云：“足少阴气绝，则骨枯。”。肾中精气亏虚，经气不得荣骨滋髓，故产生了骨头退变，且经络亦虚阴精滋养，经脉不荣，易导致不流畅，甚至阻塞引起筋骨失却荣养。骨性关节炎病程一般较长，叶天士云“久病入络”，认为“ 风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”
因此，笔我认为骨性关节炎的病机为肾虚络闭，肾虚是根本，是发病之始因。络闭为标，是引起关节疼痛、肿胀、屈伸不利的主要原因。
4 肾虚络闭的临床应用
4．1 补肾以治本
中医认为本病与年老体衰、长期劳损有关，中年以后肾开始虚弱，肾虚不能生髓主骨，骨失其养则发为本病。故肾虚是本病发病的基础。因肾主骨，补肾可以强筋骨。因此，补肾应作为本病的基础治疗，贯穿于本病治疗始终，尤其在本病晚期，肾虚表现尤为明显，此时补肾应作为主要治疗。名老中医朱良春认为[2]地黄、骨碎补、补骨脂、鹿衔草等补肾壮骨药可以明显延缓关节软骨退变。
补肾当分滋肾阴和补肾阳，若患者以头晕或耳鸣，听力下降，口干咽燥，烦热，手足掌心发热，晚上出汗，大便干结，男子遗精为主，则以补肾阴为主，用六味地黄汤为主方加用女贞子、旱莲草等；若表现为腰膝酸冷、精神不振、夜尿增多肾阳虚为主，则以桂附地黄汤加减；若肾阴肾阳虚不明显，可以独活寄生汤加味，王爱峰[3]采用独活寄生汤治疗37例膝关节骨性关节炎患者，4周为1个疗程，治疗2个疗程，结果痊愈26例，占70.3%；好转8例，占21.6%；无效3例，占8.1%。总有效率91.9%。文昌义[4]用补肾温阳法治疗早中期骨性关节炎，能明显缓解疼痛，改善患者膝关节功能，总有效率为91.7%。孙波[5]通过综述近年治疗骨性关节炎现状，总结出老年OA 是一种病情复杂、病程较长的疾病，肝肾亏损、气血不足是其本，故应重视补肝肾、益气血。
可见补肾在治疗骨性关节炎中的地位不可否定。
4.2 通络不容忽视
通络是治疗骨性关节炎的另一重要治法，络不通不足消除关节肿痛；络不通不足以恢复关节功能；络不通不足以达到补肾壮骨的目的。《景岳全书?风痹》曰：“盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”。故通络即是扶正祛邪。
通络需辨清邪气选药，若局部较热，喜寒畏热，伴口干渴，大便干，小便黄，舌质红苔黄者，则为热阻，治疗宜清热以通络，用药如石膏、知母、寒水石、虎杖、生地、黄柏等；如关节疼痛较明显，局部怕冷喜热，遇寒则痛甚，得热痛减，此为寒凝经脉，治以温经散寒以通络，药如桂枝、细辛、鸡血藤、附子、川草乌、干姜等；若关节肿大明显，关节透亮，浮髌试验阳性，此为水饮停留，经络受阻，治宜利水化饮以通络，药如防己、茯苓、泽泻、白芥子等；若关节紫暗，疼痛呈针刺样，则为瘀血阻络，此时宜活血化瘀以通络，药如川芎、桃仁、红花、水蛭、地龙、土鳖虫等。若为上述几种邪气相合为病，则宜顾及各种邪气，杂药而治。目前临床使用较多的的活血化瘀法和散寒除湿法，二者在中医药治疗骨性关节炎中起着重要作用。
清代名医叶天士对通络有着深刻的临床体会，他的用药经验主要有[6]：①辛润透络：以辛香、辛咸之味与活血柔润之品相伍，药选归尾、桃仁、新绛、红花等治疗痹久络滞者。②辛温宣络：对于寒入脉络之络瘀病证，以辛温、温络、活血之药相合，多选桂枝、姜黄、归身、降香等。③搜剔通络：“每取虫蚁迅速飞走诸类。俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”多用全蝎、穿山甲、地龙、蜂房等搜剔动药与当归、桃仁、川芎等活血化瘀药配伍应用，治疗结血牢固深入者。
参考文献：
[1]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中国矫形外科杂志，2014，22（03）：287-288.
[2]冯蓓蕾.朱良春治疗痹证的经验[J].江苏中医，2000，（05）：9.
[3]王爱峰.独活寄生汤加减治疗膝关节骨性关节炎[J].光明中医，2012，27（06）：1165-1166.
[4]文昌义.补肾温阳法治疗早中期膝关节骨性关节炎[J].光明中医，2010，25（07）：1213-1214.
[5]孙波.中医治疗骨性关节炎现状[J].光明中医，2011，26（11）：2382-2383.
[6]王定，史晓林，李文庆，等.膝骨性关节炎中医药治疗的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志.2008，16（4）：65-66．
论文作者:蒋小锋
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/20
标签：关节炎论文; 关节论文; 经络论文; 痹证论文; 气血论文; 中医论文; 素问论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;