田佳
昆明中英安琪儿妇产医院麻醉科 云南昆明 650031
摘要：科中科学的麻醉处理关系着母婴的生命安全。近年来，开展产科镇痛以及行剖宫术的患者占分娩患者的10%-20%左右，而妊娠合并症患者行剖宫术的发生率正呈逐年上升的趋势，这也增加了产科麻醉镇痛的难度。关键词：麻醉性镇痛药；产科患者；应用
1导言
麻醉药品是一类选择性消除或缓解疼痛的药物，又称为麻醉性镇痛药物（narcoticanalgesics,NALG），主要包括阿片生物碱类药物和人工合成品。该类药物镇痛效果明显，主要通过作用于中枢神经系统缓解癌性疼痛等各类剧痛。但临床实践发现，NALG易产生身体依赖性和耐药性，且具有成瘾性，易被滥用，且用药不合理可引发失眠、烦躁、散瞳、肌颤和呕吐等多种并发症，严重影响患者的生活质量。因此，需对NALG的使用过程加强监管，以保证临床安全、合理用药。本研究对我院NALG的应用现状进行分析，为临床合理用药提供参考。
2产科麻醉师麻醉性镇痛药的应用
常用的麻醉方法有硬膜外麻醉、腰麻。腰麻-硬膜外联合麻醉以及全身麻醉。硬膜外麻醉、腰麻、腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产中不常使用麻醉性镇痛药，因此下文重点讨论全身麻醉时麻醉性镇痛药的合理应用。
在应用全身麻醉时，应给予科学的管理措施，即：诱导前1小时口服抗酸药；产妇采用左侧倾斜30°体位；诱导前充分供氧（流量大于6L/min）；手术的各项准备措施，如消毒、铺巾，减少胎儿暴露于麻醉药下的时间；诱导采用硫喷妥钠4-5mg/kg+1.5?mg/kg琥珀酰胆碱，或者氯胺酮+琥珀酰胆碱；麻醉维持采用50%的氯化亚氮符合0.5%氟烷或0.75%异氟醚或1%安氟醚；避免过度通气；胎儿取出后加深麻醉，适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。
3麻醉性镇痛药在分娩镇痛中的应用
3.1“可行走的”硬腹外镇痛
产妇进人产程后接受硬膜外镇痛时，不影响产妇的活动能力，即所谓“可行走的”硬膜外镇痛，是目前较为理想的分娩镇痛方法，其优点较多，产妇在产程中下肢仍能活动，可使其心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻；还可能加速分娩，减少产钳助产的使用率；产妇如果合并高凝血状态，通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率；可减少大小便、导尿等护理工作。但是允许临产妇离床活动也存有潜在的风险，例如产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔倒，不仅危险也易招致医疗纠纷。因此，在采用该法施行分娩镇痛时，同样必须加强护理，随时搀扶和帮助临产妇的活动等。可使产妇离床活动的硬膜外腔分娩镇痛，总的原则是降低每小时局麻药的使用毫克数，并活当增加麻醉性镇痛药。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其方法有三种：将首次剂量的镇痛药注人硬膜外腔可将整个产程所需的镇痛药量减少一半，可采用单纯布比卡因，单纯阿片类药或两者联合应用；利用局麻药和阿片类药的协同作用、将两者联合应用可将布比卡因的需要量减少一半；采用间断控制性加药或病人自控性给药（PCA）可将药物剂量减少35%。该法的优点在于镇痛期间可使应激反应明显控制、并且不影响产妇的运动功能，产妇仍可下床活动和自行排尿，保持机体对压力和扩张刺激的敏感性，分娩产程和分娩方式均不受影响。在临床应用中，因罗呱卡因心脏毒性小，对母婴均较安全，其感觉与运动阻滞分离明显，低浓度下尤其显著，用于分娩镇痛可产生良好的镇痛效果而运动阻滞小，故较为常用。
3.2分娩自控镇痛
3.2.1静脉自控镇痛（PCIA）
1964年Scott首先将此技术用于分娩镇痛。PCIA操作简单，起效快，效果可靠，但其用药针对性差，对母婴有一定影响，如嗜睡和新生儿呼吸抑制。美国斯坦福大学Mecatio指出，静脉镇痛产妇呼吸抑制较硬膜外镇痛高7倍，新生儿呼吸抑制率高9倍。单纯应用镇痛药因效果不确切，不良反应大，现临床很少应用。
3.2.2硬膜外自控镇痛（PCEA）
3.2.2.1 Pcea分娩镇痛方法
PCEA显示安全、持续、有效，优点超过连续输注及单次给药，完全依据患者的自身特点及需求而用药。产妇可自主给药，用药趋于个体化、合理化，用最小剂量达最佳镇痛，且不良反应最小。方法是在产妇宫口开大3cm后行硬膜外穿刺置管，单管法可选腰2-3间隙。局麻药可选择0.0625%-0.125%布比卡因、0.0825%-0.2%罗呱卡因或1%利多卡因；阿片类镇痛药可选择芬太尼2-10?μg/ml，吗啡0.05%-0.1?mg/ml或舒芬太尼1-2μg/ml。推荐设置：0.1%罗比卡因+芬太尼（1-2μg/ml）共100m1。持续输注：6m1/h；自控：2m1/次；锁定时间：10分钟。PCEA选用LCP模式（即负荷剂量+持续剂量+?PCA量）。硬膜外穿刺置管成功后，以1%利多卡因3-5?ml为试验剂量，连接PCA泵，开始PCEA。负荷剂量一般为3-5ml，持续剂量为6-12m1/h（根据配伍药物浓度来调整），PCA量为3一5ml，锁定时间10-30分钟，4小时限量40-50ml。研究表明，PCEA是一种安全有效的分娩镇痛方法，对宫缩和子宫血流无影响，不使分娩过程延长、停滞或导致产后出血，不抑制胎儿的呼吸和循环，因此对产程、剖宫产率和新生儿AP-gar评分均无明显影响。
3.2.2.2 Pcea分娩镇痛需注意的问题
施行椎管内阻滞开始时间以进入活跃期宫口开大2-3cm为宜，过早有使潜伏期延长之虑，过晚则失去分娩镇痛的意义；严格控制给药量，阻滞平面不能高于T10；遇到宫缩减弱者，应及时应用催产素；积极对症处理椎管内阻滞本身的并发症如低血压、呼吸抑制、瘙痒等。
3.2.2.3不良麻醉反应的护理
寒战。麻醉中患者可能会出现低体温，并直接表现为寒战，应注意保持手术室内适宜的温度，以22-25度为宜，并在麻醉后帮助患者采取适当的保暖措施，手术中注意勤换血垫，使用冲洗剂或者输液时，应注意进行适当的加温；另外，一旦发现患者出现寒战，应静注使用曲马多等药物以尽快缓解；呼吸抑制。行腰麻方式的患者，在麻醉药物使用后，会于椎管内迅速扩散，致使麻醉平面较难进行高度的合理控制，如麻醉平面过高，容易引发呼吸抑制，护理人员应严格根据医嘱，对手术床的角度和位置进行合理调整；如患者出现呼吸困难现象，要即刻戴面罩吸氧；低血压。一般出现于麻醉药物使用后的5min-20min，产妇中更常见；少数患者会同时出现心率过缓，以及呕吐、恶心等症状；麻醉后应对患者进行严密的血压监测，一旦出现低血压症状，应协助医师尽快处理；如，给予充分的氧气支持并补充适当的血容量等。
5结语
综上所述，妇产医院作用NALG的使用基本合理，但也存在给药频次、处方缺失等不合理现象，应对药物加强监管，尽可能降低潜在不良反应的发生，确保临床用药的安全、有效与合理。
参考文献
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论文作者:田佳
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/25
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