【摘 要】[目的]总结强直性脊柱炎病人行全髋关节置换术的疗效观察及护理措施。[方法]回顾性分析9 例强直性脊柱炎病人行全髋关节置换术的临床资料。[结果]本组病人均顺利手术，术后未发生下肢深静脉血栓、髋关节脱位、压疮、肺部感染等并发症；术后 Harris 评分68 分～77 分，平均73 分；随访6 个月～12 个月，病人髋关节屈伸外展及内外旋主动活动度达90°～210°，屈伸主动活动60°～110°；均能达到生活基本自理。[结论]AS 病人行THA 后，通过围手术期正确护理及系统的运动训练，能有效减少并发症发生，促进病人康复。
【关键词】强直性脊柱炎；全髋关节置换术；护理【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-206-02
强直性脊柱炎（ank ylosing spond ylitis，AS） 是一种主要侵犯脊柱并累及骶髂关节、周围关节和非骨性结构的慢性进行性炎性疾病，以多关节受累、脊柱后凸畸形、骨质疏松等为病理特征。AS 累及髋关节后极易造成关节畸形，严重者双髋关节强直，脊柱后凸畸形加剧，生活不能自理，心理负担加重。全髋关节置换术（ total hiparth rop lasty，THA ） 已成为治疗AS 合并髋关节功能障碍的有效措施[1]，但AS 自身的病理特征及病程特点易影响THA 手术实施及术后康复，因此有效的围手术期护理和康复训练指导非常必要。2013 年4 月～2014 年8月我科应用THA 治疗9 例AS 合并髋关节强直病人，经积极治疗和针对性护理，效果满意。现总结报告如下：1 临床资料1.1 一般资料本组9 例11 髋，左侧4 髋，右侧7 髋。均为男性。年龄24～45岁，平均29.8 岁。其中髋关节骨性强直7 髋，纤维强直4 髋。功能障碍11 髋。住院15～22d，平均 18d。经系统的康复训练至出院，出院后定期门诊复查。
1.2 转归本组1 例因患者脊柱后突cobb 角110°畸形严重，术后患者强迫端坐卧位，骶尾部发生Ⅰ°压疮，经处理后未继续发展，迅速痊愈，其余8 例均未发生下肢深静脉血栓、髋关节脱位、皮肤压疮、肺部感染等并发症。Harris 评分：术前14 ～39 分，平均21.8 分；术后68～77，平均73 分。随访6 个月～12 个月，病人髋关节屈伸外展及内外旋主动活动度达90°～210°，屈伸主动活动60°～110°；均能达到生活基本自理。
2 护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理：AS 是一种慢性疾病，该病目前尚无根治的方法，故患者往往会悲观失望，意志消沉，思想负担重[2]，再加上对疾病知识的缺乏，对手术治疗顾虑较多。护士应根据患者的年龄、职业、文化程度有针对性地做好心理疏导，讲解 AS 及THR 的有关知识及手术目的，介绍同种病例康复期的患者相互交流，以增加患者对手术的认识和信心，使其积极配合治疗工作。
2.1.2 体位训练：目的是使患者能平卧或基本平卧，纠正不正确的体位，以配合麻醉和术后体位。本组患者脊柱均有不同程度的后凸或侧弯畸形，平时睡觉不能平卧，取半坐位或侧卧而睡。我们根据患者脊柱后凸的程度决定是否准备气垫床。并在腰背部放置软枕，让患者仰卧位时能尽量平卧，以适应术后体位要求，从开始的15～30min 逐渐延长到2h 左右。
2.1.3 心肺功能训练：目的是通过有氧训练，增强患者的心肺功能，延长呼吸时间，增加肺活量，提高患者对手术的耐受性，减少和避免术后并发症的发生。AS 患者由于肋椎关节融合、膈肌抬高，胸廓的扩张受到限制，使得患者的呼吸储备功能降低[3]。对扩胸明显受限者，在训练时要求不可过高。指导患者深呼吸及有效咳嗽，吹气球锻炼呼吸功能；扩胸运动：患者取仰卧位或坐位，双上肢握拳相对上举或平举，然后往两边尽量分开，每次10min，每天2 次。指导患者利用床上的吊环装置，进行上肢拉伸锻炼。
2.2 术后护理2.2.1 一般护理 密切观察生命体征及尿量变化，予心电监护，如有异常情况及时汇报医生处理。密切观察伤口及引流情况，注意伤口渗血情况，保持引流管通畅，避免引流管受压、扭曲、脱出，详细记录引流液的量、颜色、性质，每小时观察伤口引流量1 次，术后1h～2h 内出血量应在200mL～400mL，若＞400mL 且颜色鲜红，说明伤口有活动性出血，立即通知医师；若病人自述患肢麻木感、疼痛、感觉减退等情况亦应立即通知医师。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后48h 内密切观察术肢末梢血液循环，如有皮肤发绀、皮肤温度低、足背动脉搏动减弱或消失，应及时处理。
2.2.2 体位护理 术后给予平卧位，根据脊柱后凸程度放置软枕，腰部辅以合身小枕，注意脊柱后凸处的皮肤护理并设置气垫床，可在后凸处粘贴康惠尔泡沫贴以减轻对后凸处的压力。翻身时向健侧卧位，禁止患侧卧位，对于同期双侧全髋关节置换术后病人，体位需严格限制，我们采用平卧位与半坐卧位交替，并指导病人充分利用床顶的吊环装置，进行上身及臀部引体向上运动，可以充分缓解受压部位的压力。卧床期间保持患肢外展15°～30°中立位，避免过度内收或外旋，必要时穿“丁”字鞋。本组1 例因患者脊柱后突畸形严重，术后患者强迫端坐卧位，骶尾部发生Ⅰ°压疮，经处理后迅速痊愈未继续发展。
2.2.3 并发症预防及护理2.2.3.1 预防下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓是全髋关节置换术后最常见的严重并发症，发生率为40%～70%[4]。因此要对其高度重视，积极预防下肢深静脉血栓形成[5]。首先要密切观察患侧下肢胀痛情况，初步判断下肢深静脉血栓的发生。其次，注重早期功能锻炼的指导。全髋关节置换术后早期规律的锻炼能可有效预防深静脉血栓形成。术后2h～5h 嘱病人开始进行主动规律锻炼，行跖、趾关节屈伸及双侧踝关节伸、屈运动；术后1d～2d 进行“踝泵”运动和股四头肌等长收缩运动；术后 3d～7d 在协助下行直腿抬高运动和膝关节伸屈运动。
2.2.3.2 预防感染 各项操作严格执行无菌操作，体温升高、伤口红肿热痛时立即查血常规，防止伤口感染，同时预防肺部感染。术后遵医嘱预防性使用抗生素。
2.2.3.3 预防术后脱位的发生 AS 病人为全髋置换术后高危脱位人群，为预防脱位的发生，正确搬运和体位非常重要，防止不协调的搬动导致的脱位发生[6]。回病房时要正确的搬运，搬运时应将两侧髋关节、臀部及整个患肢托起，保持外展位。双侧髋关节屈曲＜45°，患肢外展15°～30°中立位，两腿间放三角枕，在膝关节下垫软枕以防止术肢过度屈曲和伸直。
2.2.4 功能锻炼指导 目的是促进血液循环，防止下肢深静脉血栓的形成，改善关节活动范围，增强股四头肌和腘绳肌的肌力，使患肢在不负重或部分负重的情况下借助步行器开始行走。术后第1 天，指导病人进行股四头肌收缩和舒张运动及踝关节背伸、跖屈运动。术后3 天可进行屈伸运动并由被动向主动过渡，注意屈曲角度不宜过大，以免引起髋部疼痛，一般髋关节屈曲应＜45°，以防活动过度导致假体脱出。术后开始下地行走的时间受假体类型、手术操作和病人体力恢复情况等因素的影响，一般术后3d 即可下地练习步行，为了患者的安全，建议使用步行器。行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移动步行器向前。在训练中不可操之过急，要注意幅度、强度和整体协调性，防止强硬牵拉，避免引起患者的疼痛和骨折，以免影响手术治疗和术后康复。
3 讨论AS 通常被认为是条件最差的接受THR 的适应证，疗效亦不如一般 髋关节骨性关节炎患者接受THR 的疗效好。在功能康复和护理上，必须与主治医生及时沟通。对髋强直后行THR 的患者，应正确指导患髋活动，防止脱位。尤其对同期双THR 患者，因卧床时间相对延长，在护理上重点应放在背部及尾骶部皮肤、肺部和防止髋关节的脱位上。要充分利用床上的提手装置，鼓励患者早期进行上肢拉伸锻炼，以促进血液循环，增加肺活量，减少坠积性肺炎及皮肤压疮的发生率，使用便器时最好由二人操作，同时将两侧髋部托起；也可以指导患者利用提手装置在床上荡秋千式抬高臀部，防止髋关节脱位。在康复时因术后无正常肢体作功能代，肌力训练应贯穿康复治疗的始终。本组病人通过围手术期正确护理及系统的运动训练，术后关节活动度明显增加，髋关节得到有效矫正，恢复行走和活动功能，提高了病人的生活质量。
参考文献：[1]史占军，金大地，景宗森，等. 强直性脊柱炎髋关节骨性强直的功能重建[J].中华骨科杂志，2002，22（5）：267-271.[2]蔡秀珍，罗燕玲，林彩霞.强直性脊柱炎患者的心理护理[J].护理学报，2007，14（5）：79-80.[3]赵定麒.现代骨科学[M].北京：科学出版社，2004：1406-1409.[4]郎明磊.人工全髋关节置换术后并发症[J].中国矫形外科杂志，2004，12（11）：861-862.[5]吕厚山.人工关节置换术下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，1999，19（3）：155-156.[6]王慧玲，长晓萍，付艳，等.髋关节术后脱位原因的分析和及护理对策[J].中华护理杂志，2003，38（9）：685-687.第一作者简介：李璟、女、1977 年出生、安徽、本科、护士长、副主任护师、骨科临床护理。
论文作者:李璟
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/10
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