李 勇 王海涛 武作河 杨明利 张春淼
佳木斯市肿瘤结核医院 黑龙江佳木斯 154002
摘要：目的 探讨脊柱肿瘤与脊柱结核在临床表现及影像学的差异，以减少误诊比率。方法 对17例误诊病例资料进行回顾性综合分析。结果 17例均因X线、CT、MRI表现而误诊，最终经病理、骨穿被纠正。结论 脊柱肿瘤与脊柱结核，典型病例不难鉴别，但不典型病例，两者较难鉴别。特别是对椎旁有软组织肿块的脊柱肿瘤，常常误认为结核脓肿。误诊率虽不高，但会导致病人丧失最佳治疗时机，应提高重视。
关键词：脊柱肿瘤；脊柱结核；误诊
有些脊柱肿瘤在临床及影像学表现上与脊柱结核极为相似，常被误诊为脊柱结核。我院自1996年2月-2014年12月在接诊的386例脊柱结核中有17例误诊，现总结如下：
1.临床资料
1.1一般资料 17例中，男9例，女8例；年龄17-68岁，误诊时间最短5天，最长9周。其中颈椎2例，胸椎8例，腰椎5例，骶尾部2例。合并根性症7例，截瘫5例。合并肺结核3例，颈淋巴结瘘管1例。
1.2误诊经历 17例中均以颈、腰、背痛为主诉，5例因截瘫就诊，9例有发热、乏力、盗汗、消瘦症状。病史1个月至1年。13例先到县、市综合医院就诊。经CT或MRI检查，均诊断为脊柱结核脓肿形成，而转入我院治疗。4例直接来我院就诊，门诊经CT或MRI检查，诊断为脊柱结核收入院。入院后给予平卧硬板床，规律抗结核及对症治疗。2例因严重贫血，伴肾功能异常，经综合医院血液科会诊，认为血清白球蛋白比例严重倒置，而无肝硬化，浆细胞骨髓瘤可能性大，最后经骨穿确诊，误诊时间较短。7例表现为低热。2例持续高热抗结核治疗长达1个月，经内科多次会诊，更改治疗方案均无好转。最终术后病理确诊，误诊时间相对较长。17例影像均报椎体结核，椎旁脓肿形成。15例手术病人，术中未见明显脓肿、死骨及干酸物，仅见灰白豆渣样、鱼肉样质软组织，1例质硬，5例异常出血。
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1.3典型病例
例1 女性，46岁，因颈部疼痛一个月，右上肢麻木无力1周入院。查体：颈5、6棘突叩痛阳性，右上肢放射痛，颈部不敢活动，双手托腮。颈5、6皮肤感觉减退，右肱二头肌肌力3级。肱二、三头肌腱反射减弱，霍夫曼氏征阴性。CT、MRI均报颈椎结核并咽后壁脓肿。病人伴有低热。经颈椎持续皮牵引，抗结核对症治疗二周后体温降为正常。在全麻下行颈椎前路病清术，术中见灰白色豆渣样坏死组织，出血不明显，术后病理报“转移性鳞癌”，后转入肿瘤科治疗。
例2 女性，23岁，因腰痛半年，左下肢无力一个月入院。查体：腰椎无明显后凸畸形，腰4、5棘突轻叩痛。腰部活动受限，拾物试验阳性。左小腿外侧及足内侧皮肤感觉减退，踝背伸肌力3级，左膝腱反射减弱。左腰大肌饱满，质硬，波动不明显。CT、MRI均报腰4、5椎体结核，左腰大肌脓肿。经卧床休息，抗结核治疗2周后，在硬膜外麻醉下行左倒八字入路腰椎结核病清术。术中见左腰大肌内巨大实性肿块，质硬。术中异常出血，刮取少许肿块后缝合，术后病理报“骨巨细胞瘤二级”。转入上级医院。
2.结果：
17例患者2例经骨穿确诊，其余15例均术后病理证实。分别为转移瘤7例，多发骨髓瘤3例，骨巨细胞瘤3例，淋巴瘤3例，软骨肉瘤1例，脊索瘤1例，尤文氏肉瘤1例。
3.讨论：
随着肿瘤患病率的不断上升，患病年龄的低龄化，脊柱肿瘤患病率也呈上升趋势，尤其是转移瘤有上升趋势，在临床上已占50％ 以上【1】。尤其是40岁以上及高龄病人，勿因其患有肺结核而轻易“确诊”为脊柱结核。本组即有3例因患有肺结核，1例因颈淋巴结瘘管而误诊。原发脊柱肿瘤近年来明显增多，如多发骨髓瘤、骨巨细胞瘤、脊索瘤、尤文氏肉瘤、软骨肉瘤、淋巴瘤等常有发病。常发生与青少年，临床表现及影像上常常难以鉴别，现总结如下。
3.1椎体结核与肿瘤临床表现相似：均有乏力、消瘦、食欲差、疼痛、贫血等症，部分病人出现低热或间断高热及盗汗症状。存在局部叩压痛、放射痛。活动受限等。部分病程呈慢性过程，如转移鳞癌、软骨肉瘤等。因此易于混淆。
3.2影像学表现相近：脊柱肿瘤椎旁软组织浸润阴影与结核脓肿影相似，常常误诊为结核，本组17例均有椎旁软组织肿块，是误诊的注意原因。部分脊柱肿瘤亦有椎间隙变窄，如软骨肉瘤、转移瘤等。部分脊柱结核椎体残留小于1/2，与脊柱肿瘤楔形变不易区分。部分椎体结核无死骨及增生骨痂，与肿瘤溶骨性改变相似。成骨性肿瘤与结核的骨质硬化及增生在影像上难以区别。单一椎体中心型结核与单一椎体转移癌，跳跃型椎体结核与多发椎体转移癌，相邻椎体结核与相邻椎体肿瘤影像相近，因此脊柱肿瘤与脊柱结核易于混淆。
虽然脊柱肿瘤与脊柱结核有时难以鉴别，但要注意以下几点：1.脊柱后凸畸形，结核常常有典型成角后凸畸形，肿瘤常无。2.疼痛性质，结核活动时加重，休息时缓解。肿瘤疼痛夜间加剧且休息后不缓解，静息痛是鉴别的关键[2]。3.椎间隙改变，结核往往明显变窄而肿瘤即使变窄也很轻微。4.椎旁阴影的大小、形状。结核常成梭形且流注较远，肿瘤常成半球形或不规则型，常伴分叶状。5.椎体破坏情况，结核常呈洞穴状或蜂窝状，严重者呈碎裂状，破坏区内可见小点状死骨影。椎体骨质破坏、塌陷，多呈上下缘内凹，前后缘外膨，圆钝扁长形，病灶呈溶冰状骨质破坏，少数可为象牙骨样成骨性或混合性转移，附件受累常见[3]。6.病变进展速度，结核发展缓慢，出现截瘫时进展亦缓慢。而肿瘤常常发展迅速，截瘫进展快。7.抗结核化疗症状改变情况，结核经治疗后，发热好转、血沉下降、疼痛减轻。肿瘤则无好转反而加重。总之，对难以鉴别的病例，要想到肿瘤的可能性。行全是骨扫描，肿瘤标志物检查，CT引导下病灶穿刺细胞学检查，提高确诊率，防止因误诊时间过长，使病人丧失治疗时机。
参考文献：
[1]饶书城.主编．脊柱外科手术学[M]．第一版．北京：人民卫生出版社，1993：290-293.
[2]张妍，黄永波，王峻.脊柱肿瘤误诊为脊柱结核五例[J].肿瘤研究与临床.2009，21（12）：843.
[3]翟冬枝，朱敬松，冯广森.脊椎结核与脊椎转移瘤的影像学鉴别诊断[J]．山东医药，2006，46：62—63．
论文作者:李勇,王海涛,武作河,杨明利,张春淼
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/10
标签：结核论文; 脊柱论文; 肿瘤论文; 脓肿论文; 椎体论文; 肉瘤论文; 影像论文; 《健康世界》2015年8期供稿论文;