【摘要】 早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。手术治疗包括根治性手术及姑息性手术治疗。围手术期患者生活质量低下，加之不少患者手术时已经处在进展期或晚期，手术效果往往也不够理想。
【关键词】 胃癌；快速康复外科；研究进展
外科手术后康复进程直接与创伤应激及术后疼痛、肠麻痹等有关。应激反应指的是下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴激活，分泌糖皮质激素增多[1]。外科应激又与组织分解代谢和器官功能衰竭等有密切关系，严重影响术后恢复进程和炎症反应，还会降低免疫功能和胃肠道蠕动，导致脏器功能障碍[2]。快速康复外科在综合考虑情绪、疼痛、术野、麻醉、低温、置管等引起的应激反应对术后康复的不良影响，采取针对性的预防措施。本文就快速康复外科在胃癌手术中的应用研究进展进行详细论述。
1、概述
丹麦研究者Kehlet在1997年就曾提出将快速康复外科作为改进手术的措施，以期缓解生理病理反应[3]。最初的快速康复外科是在结直肠术后促进康复理论上总结出来的全新理念。黎介寿率先引进快速康复外科，认为其基本理念是缓解手术等相关操作对机体产生的应激刺激，最大程度保持机体生理功能稳定，从而加速患者恢复创伤[4]。快速康复外科的内容有：①与患者术前沟通；②使用微创技术降低应激反应；③有效的术中镇痛、保温；④术后早期给予营养支持；⑤缩减腹腔引流、胃肠减压、导尿管等医疗操作。
胃癌作为相对常见的一种恶性肿瘤，在东亚、南美洲、中东欧等地区发生率较高。胃癌发病率在我国居于恶性肿瘤第二位。在我国，就诊的胃癌患者多数已处于进展期，临床主要治疗方案为手术治疗为主、放化疗为辅[5]。快速康复外科的应用则能大大降低患者围手术期生理及心理痛苦，促进术后康复。
2 、快速康复外科围手术期的应用
2.1 术前访谈 胃癌治疗手术本身操作复杂、危险性高，使得患者、家属非常恐惧手术，心理紧张。加上解剖结构复杂、术后并发症多等因素，患者术前的心理状态更加消极。传统的术前访谈方式都不能直观描述手术治疗情况，也难以取得很好的效果[6]。现在，研究者们倡导应用现代多媒体、视频、图形、动画等可以提高术前访视的效率，患者和家属的配合度也得到提高，在消除患者心理疑虑、增强信心、提高生活质量等方面都具有良好的效果[7]。
2.2 肠道准备 传统的胃癌治疗手术之前12h禁食、术前8h禁饮，实际上这种禁食禁饮反而会增加术后患者机体的分解代谢。研究者发现术前肠道禁食禁饮等不仅会引起患者身体上的不适，还会导致肠道细菌的移位、酸碱失衡、电解质紊乱等[8]。也有人研究报道术前不必要的肠道准备还会导致血压在手术中的波动、增加静脉输液量，同时会增加术后腹腔感染率、吻合口瘘发生率。应用快速康复外科理念，在术前8h时给患者饮入800ml12.5%碳水化合物，术前3h饮入400ml，避免术前饥饿、口渴、烦躁等症状的发生，让患者进入手术室的时候处在合成代谢状态，这一点也有助于患者术后更好的从营养治疗中获益，还能降低胰岛素抵抗的发生[9]。
2.3 术前营养状况评估 胃癌患者因长期性的肿瘤消耗，使得机体本身营养的摄入、吸收不足，影响风险评估在40%-80%。术后在禁食、创伤、感染等作用下，长时间在高分解代谢下，蛋白质丢失、发生负氮平衡，营养状态恶化，术后并发症发生率更高，影响后期疗效及术后康复。许多临床外科工作者忽略了营养风险所带来的负面影响[10]。因此在快速康复外科中将术前营养风险评估、术前营养治疗纳入进来，期望降低术后不良情况的发生。ESPEN（欧洲肠外肠内营养学会）推荐使用NRS2002来筛查成年住院患者的营养风险，其主要评估膳食摄入、人体测量、体重变化、疾病程度等来综合评价营养风险，从而确定是否进行营养支持治疗。与其他工具相比，NRS2002评价工具的灵敏性、特异性更改，操作性更强，一般临床医生或者护士、营养师都可操作。根据患者术前营养评估来确定是否进行营养支持，对及时改善患者营养状况具有极大的实际意义。随着大家对肠内营养研究的进一步深入，研究者们更加认同肠内营养更加适合生理机制，同时还发现含有谷氨酰胺、w-3不饱和脂肪酸类肠内营养物在改善术前营养状况方面具有很好的作用，且能增加手术耐受性、减少术后并发症[11]。
2.4 手术中保暖 通常情况下需要较长的手术时间来完成胃癌切除手术操作，且手术创面大，手术室温度低以及术中注入的低温液体，使得手术中低体温比较常见。低体温下患者可能表现为肢体发凉、寒颤等。若在麻醉中出现低体温还会降低麻醉药代谢，延长术后苏醒及拔管时间。研究认为围手术期低体温还可能引起凝血功能障碍、术后出血、术后切口感染等[12]。体温降低情况下，凝血酶的活性下降，血小板功能受到影响，间接增加手术出血量。统计数据表明体温每下降1℃，血液黏滞度就会增加2%、脑血流量就会降低6%，表现出相应症状。在围手术期采取多种保温手段，包括：① 适当调高室内温度至25℃，升温消毒液至37℃，应用大棉球来加速消毒速度；② 应用保温毯遮盖非手术区；③ 术中输注的血浆、液体等升温至37℃，冲洗腹腔时应用温盐水。同时让腹腔内冲洗液停留120s来保证脏器中热量充分传递，冲洗液量为1000ml左右[13]。
2.5 麻醉方式 研究分析全麻相比硬膜外麻醉可延迟术后胃肠功能恢复，而胸腰段硬膜外麻醉则阻滞局部交感神经兴奋传入来降低全身应激反应，还能缩短术后肠道恢复时间[14。快速康复外科中应用胸段硬膜外阻滞联合全麻的方式可以在取得满意的麻醉效果的同时，抑制围手术期患者的应激反应、维持血流动力学稳定、缓解术后疼痛。
2.6 微创手术 微创手术不仅是腔镜术式，开腹术中同样要遵循微创理念。整个围手术期都要以微创理念为主导，同时包括术前的分期，方案的制定，术中再分期，方案再制定，个体化的术方式选择。微创范围包括手术切口、邻近组织器官损伤、麻醉及手术操作对内环境的影响、患者心理应激反应等[15]。微创手术中可以不留置引流管和降低感染率。
2.7 使用胃管及引流管 术后留置胃管主要是观察吻合口出血切口，但不能避免吻合口瘘发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆大量研究表明胃癌患者腹部手术后不留置胃管也是安全可行的，特别是结直肠手术方面取消留置胃管已被大家所认可。传统观点认为胃癌根治术创面大、渗出多，应在术毕预防性留置引流管，以期引流腹腔积血、积液，避免发生腔内感染[16]。另外，腹腔留置引流管还能早期诊断腹腔出血、感染及吻合口瘘等。临床随机试验结果表明胃癌清扫术后留置引流管不仅起不到预防作用，还会增加并发症发生率及医疗费用。
2.8 术后限制补液 围手术期补液是为了维持组织灌注和保护脏器，但补液过度会加重胃肠道水肿和肺间质水肿，延缓术后胃肠功能的恢复和增加肺部感染。限制补液则能在一定程度上缓解水肿，增加血清白蛋白。研究者发现对不同BMI（体质量指数）、不同手术部位、合并糖尿病患者术后限制补液都是安全可行的，是预防术后并发症发生的一项措施[17]。
2.9 术后早期活动 快速康复外科强调在可控疼痛范围内鼓励患者尽早下床活动，促进肺扩张和预防下肢深静脉血栓形成，还能加速胃肠道蠕动。一般建议术后第二天开始一系列快速康复运动如咀嚼口香糖、缩唇腹式呼吸法、抬臀运动及在家属或护士协助下适当的下床活动，有助于肌肉组织合成和体力恢复[18]。
2.10 早期肠内营养及进食 胃癌患者手术治疗后今早进行肠内营养可降低静脉输液量，减少切口、腹腔、肺部等感染的可能，促进肠蠕动，保护肠粘膜，提高免疫功能，在术后 6－8h 闻及肠鸣音即开始口服场内营养， 有利于控制术后胰岛素抵抗，防止饥饿引起的应激代谢、减少氮负平衡，尽量维持生理平衡，减少对心、肺功能的影响，能使患者更好地进入加速康复外科治疗的路径减少围手术期手术应激反应和术后并发症[19]。
3、讨论
目前国外已有不少医疗中心将快速康复外科作为常规诊疗服务，也取得了满意的效果，但在国内尚未广泛推广，这其中受到传统理念的阻碍以及大家对安全性的焦虑。快速康复外科是多学科共同发展，任一个环节脱节都会影响其整体实施效果。国内医院各个科室基本上都是独立运作，外科医师并不能管理麻醉、康复及营养等领域。加上快速康复外科还处在探索阶段，还需要大量的宣传和培训，建设专业的团队，勇于实践。虽然快速康复外科已被研究者所接受，但其安全性评估尚未得到肯定。有人指出快速康复外科中整体并发症减少是因为一些非严重性并发症减少，而严重性并发症是否得到避免尚不能定论[20]。快速康复外科在胃肠外科疾病治疗中的应用还需确定一条标准的临床路径，确保在不增加死亡率及并发症发生率下缓解手术创伤及缩短术后康复时间，让患者更多的受益。
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论文作者:陈兆菁
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月下第8期
论文发表时间:2017/6/15
标签：术后论文; 外科论文; 手术论文; 胃癌论文; 患者论文; 快速论文; 营养论文; 《医师在线》2017年4月下第8期论文;