张跃文
河南省叶县人民医院妇产科，河南平顶山 467200
摘要：目的 探讨剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除术的临床疗效。方法 回顾性分析叶县人民医院2004年9月至2014年4月剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除术的患者共96例，作为研究组；随机选择同期未患子宫肌瘤，择期行剖宫产的患者96例，作为对照组，对比分析两组患者手术时间、术中出血时间、术后恶露干净时间、住院时间及并发症情况。结果 研究组术前及术中证实，肌瘤单发54（56.25％）例，多发42（43.75％）例。术后病理证实均为平滑肌瘤。术中发现≥5cm肌瘤患者74例，＜5cm肌瘤22例；其中浆膜下28例，肌壁间32例，粘膜下4例，浆膜下合并肌壁间肌瘤32例。术后观察研究组手术时间明显大于对照组（P＜0.05）；手术时间、术中出血量、恶露干净时间及并发症对比差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除术是安全可行的，值得临床推广。
关键词：妊娠；子宫肌瘤；剖宫产；切除
妊娠合并子宫肌瘤是较常见的妊娠合并症之一，约0.03％～1.1％妊娠孕妇患有子宫肌瘤[1]。近年来，随着高龄孕产妇的增加和孕期B超的普及，妊娠合并子宫肌瘤的发病率及诊断率均有上升的趋势。妊娠合并子宫肌瘤发生流产、早产及胎盘、胎位异常高达10％～30％，已经纳入高危妊娠的范畴[2]，应引起临床关注。回顾性总结2004年9月至2014年4月间在我院住院行剖宫产术中同时切除子宫肌瘤的患者共96例，以探讨其临床疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月至2012年12月间在叶县人民医院行剖宫产术中同时切除子宫肌瘤的患者共96例，作为研究组；并随机选择同期随机选择同期未患子宫肌瘤，择期行剖宫产的患者96例，作为对照组；年龄21～ 43岁，平均（27.45±3.26）岁；孕周35＋3～41＋4周，平均（38.75±1.24）周，初产妇124例，经产妇68例；其中研究组96例，术前检出62例，术中检出34例，子宫肌瘤最小0.8cm，最大8.5cm。两组的年龄、孕周、孕次均无明显差异（均P＞0.05），见表1。
1.2 方法
两组患者术前准备相同，均选择腰麻，采用脐耻之间纵切口或耻骨联合上2cm处横切口，子宫下段横切口剖宫产，手术步骤参照刘新民主编第三版《妇产科手术学》。
1.2.1 研究组 予以剖宫产后子宫肌瘤切除术。先行剖宫产术，胎儿娩出后，手取胎盘，并于宫体注入20IU缩宫素后缝合子宫切口，于静脉通道滴注缩宫素20IU。就绪后位于子宫双侧阔韧带部做小切口加止血带，阻断子宫供血，据肌瘤部位及数量选择切口行子宫肌瘤切除术。肌壁间肌瘤单发可据不同大小选择不同切口，多发尽量选择一个切口切除多个肌瘤。切开后钝性分离包膜，钳夹肌瘤切除可吸收缝合线“8”字缝合；浆膜下肌瘤贴近子宫壁钳夹肌瘤蒂并切除。
1.2.2 对照组 采用常规剖宫产术。
1.3 观察指标 观察子宫肌瘤情况、位置及大小等，对比两组患者手术时间、术中出血量、术后恶露干净时间、住院时间及并发症情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件分析数据。计量资料采用（χ±S）表示，独立样本t检验，计数资料采取率的比较χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
２ 结果
2.1 术中及术后情况的对比 两组均顺利完成手术。通过手术治疗发现，研究组手术时间明显大于观察组（P＜ 0.05）；术中出血量、术后恶露干净时间及并发症对比，差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表2。
2.2 子宫肌瘤情况及病理分析 术前及术中证实，研究组单发54（56.25％）例，多发42（43.75％）例。术后病理证实均为平滑肌瘤，其中52例（54.17％）合并腺肌瘤，50例（52.08％）发生变形。
2.3 子宫肌瘤位置及大小情况 术中发现≥5cm肌瘤患者74例（77.08％），＜5cm肌瘤22例（22.92％）；其中浆膜下28例（29.17％），肌壁间32例（33.33％），粘膜下4例（4.17％），浆膜下合并肌壁间肌瘤32例（33.33％）。
3 讨论
3.1 妊娠合并子宫肌瘤现状分析 妊娠期子宫肌瘤属于高危妊娠，子宫肌瘤可在妊娠各时期、分娩期和产褥期带来不良影响，且妊娠合并子宫肌瘤的自然流产率达20％～30％，比无肌瘤者高2～3倍[3]，故应积极倡导孕前妇科查体，如子宫肌瘤直径≥8cm，建议积极治疗，必要时行子宫肌瘤切除术。杨孜[4]认为，鉴于在子宫肌瘤切除术时可能有子宫内膜损伤，建议在子宫肌瘤切除术后4～6个月妊娠。妊娠合并子宫肌瘤产后出血率的明显降低，应归功于产科医生对本病的重视、医疗技术水平的提高和有效的促宫缩药物的应用。鉴于在积极采取促宫缩药物等预防、减少产后出血多种措施的情况下，妊娠合并子宫肌瘤产后出血率仍较高，孕前适时手术干预子宫肌瘤，可以改善妊娠结局。
3.2 剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除术的手术技巧 一般宜先作剖宫产，除粘膜下肌瘤经宫腔切除外，余均应先缝合剖宫产切口，然后再切除肌瘤；采用缩宫素或垂体后叶素在将切除的肌瘤四周及基底部封闭注射，然后再作肌瘤切除术；在找到肌瘤与官壁的界限后予以分离，可采用边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面出血。对于靠近子宫动静脉、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待，以免造成大血管破裂及输卵管、输尿管损伤。本研究中于子宫双侧阔韧带部做小切口加止血带，阻断子宫供血后再行挖瘤，取得良好止血效果。妊娠合并子宫肌瘤的情况比较复杂，不能一概而论，大多数子宫肌瘤切除术对妇产科医生来说都不会有困难。但是不同于妇科手术以切除病灶为目的，剖宫产手术是以娩出胎儿及其附属物为主要目的，因此术中应尽量避免产后出血和剖宫产术中同时切除子宫，以免给患者带来精神和经济上的重大压力。
3.3 剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除术的注意事项 手术应在技术成熟、有条件的医院进行，由经验丰富、应变能力强、有良好手术基本功及盆腔解剖基础知识的医生实施。同时配备经验丰富的麻醉师、洗手护士、巡回护士。应有充分的医疗技术支持及抢救条件，包括充足的血源、各种有效的促子宫收缩药物、止血药物等。因子宫肌瘤切除可能诱发宫缩乏力，故建议在胎儿娩出后立即使用宫缩剂。此时出血少，机体反应好，对药物敏感，往往取得立竿见影、事半功倍的效果。术后严密观察病员的生命体征、子宫收缩情况、阴道流血量、尿量等，及早发现问题及时正确的处理。
综上所述，只要严格掌握手术适应证，有充足的术前准备，严格手术操作规程，对于妊娠合并子宫肌瘤者剖宫产术中同时行肌瘤切除术是可行而且安全的，而且可以大大降低因子宫肌瘤影响子宫收缩导致的产后出血及产褥病率的发生，同时避免了患者二次手术，可在临床推广应用。
参考文献：
[1]陈淳渊．妊娠合并子宫肌瘤83例临床分析[J]．中国基层医药，2010，17（20）：2803-2804.
[2]郑红玲．妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产术中的处理方法分析[J]．河北医药，2012，34（20）：3114-3115．
[3]吴立华.妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中切除疗效观察[J]．现代中西医结合杂志2012，21（2）：160-161．
[4]杨孜．妊娠合并子宫肌瘤诊治新观念[J]．中国妇产科临床杂志，2005，6（3）：163-164．
论文作者:张跃文
论文发表刊物:《健康世界》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/11/20
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