陆元明 孔莉芳
（新疆喀什市人民医院 844000）
【摘要】 目的：观察难治性高血压患者采用螺内酯治疗的临床效果。方法：选择难治性高血压患者82例作为研究对象，该组患者经包含利尿剂在内的三种及以上降压药治疗8周以上血压仍不能控制者（对照组）；对照组患者转为研究组，治疗方案为血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂＋钙离子拮抗剂＋利尿剂+螺内酯，对两组患者的血压变化、电解质、肾功能、动脉弹性、心脏超声功能及药物的安全性进行对比及观察分析。结果：研究组患者在血压改善上要明显优于对照组；动脉脉搏波传导速（PWV）值明显减小；LVEDD、LVESD、LVEF、FS均有明显好转，有显著性差异（P＜0.05）；未见明显不良反应。结论：对于难治性高血压患者，加用螺内酯可以明显控制患者血压，改善心脏和血管的功能，值得临床借鉴。
【关键词】醛固酮受体拮抗剂；螺内酯；难治性高血压；临床疗效
【中图分类号】R451 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）22-0146-02
【Abstract】Objective To observe patients with refractory hypertension clinical effects of spironolactone therapy. Methods 82 patients with refractory hypertension as research subjects, this group included patients with diuretics, including three or more antihypertensive drug therapy is still not more than eight weeks of blood pressure control (control group); control group of patients transferred for the study group, the treatment options for angiotensin-converting enzyme inhibitors / angiotensin receptor blockers + diuretics, calcium antagonists + + spironolactone, two groups of patients for changes in blood pressure, electrolytes, renal function, arterial elasticity, heart comparison and analysis of observed and drug safety functions performed ultrasound. Results The study group on the blood pressure of patients improve significantly better than the control group; arterial pulse wave velocity (PWV) value is significantly reduced; LVEDD, LVESD, LVEF, FS were significantly improved, there was a significant difference (P <0.05) ; no significant adverse reactions. Conclusion For patients with refractory hypertension, the addition of spironolactone can significantly control the blood pressure, improve the function of the heart and blood vessels, is worthy of reference.
【Key words】 Aldosterone receptor antagonist; Spironolactone; Refractory hypertension; Clinical efficacy
根据2011年中国高血压防治指南的标准，难治性高血压(refractory or resistant hypertension，RH)是指在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为RH(或顽固性高血压)。本研究旨在探讨对难治性高血压患者联合使用小剂量的醛固酮拮抗剂螺内酯治疗顽固性高血压的有效性、安全性。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2014年1月至2014年12月在我院门诊及住院的难治性高血压患者82例，其中男性47例，女性35例，年龄36～82岁，平均年龄(62±13)岁，高血压病程(6.5±1.1)年。均符合以下条件：①根据2011年中国高血压防治指南的难治性高血压（RH）标准。②入选前未用过醛固酮拮抗剂螺内酯。排除标准：严重肾功能不全：血肌酐男性≥220mmol／L、女性≥176mmol／L、血钾≥5.0mmol／L;有药物过敏史患者或明确禁忌症患者。
1.2 治疗方法
82例高血压患者给予基础治疗（限酒、戒烟、减肥、低盐、低脂饮食）联合3种及以上足量降压药物治疗8周以上，血压仍不能控制（对照组）；对照组患者治疗方案改为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)＋钙离子拮抗剂(CCB)＋利尿剂+螺内酯25mg／d(研究组)。
1.3 观察指标
二组患者治疗8周后的血压水平，血肌酐、血清钾、靶器官功能情况及不良反应情况，治疗期间避免使用其他可能影响心功能、肾功能、血清钾的药物。采用荷兰PHILIPS5500彩色多普勒超声诊断仪(探头频率2.5～4.0mHz)，对LVEDD、LVESD、LVEF、FS进行对比观察；采用Complior SP脉搏波传导速度自动测定仪测量颈动脉-桡动脉脉搏波传导速（PWV）。将压力敏感探头置于颈动脉和桡动脉脉搏搏动最明显处，连续记录6个测量值，去掉最大值和最小值，剩余4个测量值的均值作为最后的结果。随访治疗期间男性患者乳房发育、阳痿、性欲减退、女性月经紊乱等不良反应。有严重不良反应时停止用药。
1.4 统计学方法
所有数据均采用均数±标准差表示，比较采用t检验，采用SPSSl6．0软件进行处理，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 血压变化
对照组患者经联合3种及以上足量降压药物治疗后血压仍不能控制达标，加用螺内酯的研究组治疗8周后血压较对照组明显下降，有显著性差异（P＜0.05）。见表1
2.3 不良反应
研究组患者中1例患者血钾>5.0 mmol／L，嘱低钾饮食、将螺内酯减量为10mg／d，并加大双克剂量，血钾未继续升高；另2例因服用ACEI干咳，改用ARB类药物干咳消失；无性功能减退病例；不良反应发生率为3.6％。
3.讨论
难治性高血压属于高血压比较特殊的一种，常常有着病程长与血压水平较高等特点，极易诱发心脑血管疾病，故而必须给予高度重视。难治性高血压的原因与血压测量不当、药物相互作用、容量超负荷、胰岛素抵抗、继发因素如阻塞性呼吸暂停、肥胖、过度饮酒和重度吸烟等有关[1]，患者的依从性亦不能忽视。继发因素中不典型原发性醛固酮增多症在基层医院不易检出，难治性高血压中约有17％～23％为原醛患者[2]，使得RH发病率更高。
本研究显示，82例RH治疗8周后血压平均降低32.4／14.8 mmHg；PWV、LVEDD、LVESD、LVEF、FS均较对照组有明显改善；有1例患者血钾>5.0mmol／L，高血钾发生率为1.2％；2例因干咳改用ARB类药物干咳消失，无性功能减退病例，不良反应发生率为2.4％；血肌酐治疗前后无明显变化。
醛固酮受体拮抗剂的降压机制为通过竞争性抑制醛固酮与肾脏远曲小管上的盐皮质激素受体结合，抑制醛固酮上调钠通道(eNaC)和Na+-K+ATP酶，导致尿排钠增加、钾重吸收增加并减少循环血量，降低血压，还可通过阻断心、脑和血管等多处肾上腺外盐皮质激素受体而发挥降压作用；醛固酮肾外调节血压机制主要与中枢交感神经活性及外周血管张力作用有关；研究证实，醛固酮／ARR对动脉僵硬度尤其是脉搏波速率和增强指数起决定作用，螺内酯使原发性高血压患者的脉搏波速率和增强指数下降，从而间接持久降低收缩压[3,4]。
本研究采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)＋钙离子拮抗剂(CCB)＋利尿剂+螺内酯25mg／d，因为螺内酯的应用抑制患者体内的醛固酮逃逸与胰岛素的抵抗，同时改变血管平滑肌张力、改变对收缩血管信号的反应与动脉壁结构，从而减弱血管对去甲肾上腺素的加压作用，避免血管重构，对难治性高血压具有较好的效果[5]。
【参考文献】
[1] Jansen PM，DarnerAH，Imholz BP, et a1．Aldostemne-receptor antagonism in hypertension[J]．Hypertension，2009，27(4)：680-691．
[2] Pimenta E，Gaddam KK．Mechanisms and treatment of resistant hypertension[J]．J Clin hypertens(Greenwich)，2008，10：239-244．
[3] 赵家胜，李红，李颖等．难治性高血压患者中原发性醛固酮增多症的筛查［J］.上海医学，2012，35(5)：407-411.
[4] 黄红娟,卢新政.醛固酮受体拮抗剂的降压治疗进展.心血管病学进展，2011,32（4）565-568.
[5] Cooper SA，Whaley-Connell A，Habibi J，eta1．Renin-angiotensin -aldosterone system and oxidative stress in cardiovascular insulin resistance [J]．Am J Physiol Heart Circ Physiol，2007，293(4)：H2009-2023．
论文作者:陆元明,孔莉芳
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第22期供稿
论文发表时间:2015/10/15
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